异位妊娠出血介入治疗的影像学特点及临床效果

李照军 朱辛茹 梁 昊 申 猛 陈清亮

河南省直第三人民医院(郑州，450000)

异位妊娠出血是妇产科急腹症中较为凶险的原因之一，严重者危及患者生命[1-2]。目前常见的治疗方式为药物保守治疗及手术治疗，多数患者希望治疗后不对生育功能造成影响。因此，寻求一种适合异位妊娠的理想方式尤为关键[3-4]。有研究指出介入治疗在异位妊娠治疗中具有理想效果，尤其对大出血患者能有效减少患者创伤并保全子宫功能[5-6]。子宫动脉栓塞(UAE)是产后出血首选的治疗方法之一，具有良好的止血效果且多可保全子宫[7-8]。但UAE与常规手术切除的疗效对比研究较缺乏。故本研究对145例异位妊娠出血患者的临床资料进行比较分析，探讨异位妊娠UAE的影像学特点及疗效，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2018年6月-2020年6月收治的145例异位妊娠出血患者临床资料。纳入标准：①出现停经、腹痛、阴道出血等临床症状；②术前行腹部、盆腔CT检查；③24h内失血量>1000ml；④患者及家属签署同意书。排除标准：①造影剂过敏；②肝肾等多脏器功能衰竭；③内科药物保守治疗无效；④流产；⑤输卵管妊娠破裂。本研究经本院医学伦理委员会批准通过。

1.2 治疗方式

145例患者均为输卵管异位妊娠，按其治疗方式分组。常规组：行常规手术切除病变部位，术前对患者病况进行准确评估，对病变部位常规开腹手术切除治疗。UAE组：使用UAE治疗，患者仰卧于数字减影血管造影技术(DSA)检查台上，双腹股沟区常规消毒铺巾。局麻后，采用改良Seldinger法穿刺右股动脉成功后引入5F血管鞘，引入5FC2导管，在0.035inch亲水膜导丝配合下，先后将导管头端置于左右髂总动脉造影显示：双侧子宫动脉明显增粗，末梢见大量螺纹动脉，未见明显造影剂外溢，髂内动脉多支细小分支参与供血。分别于左右子宫动脉推注350～560um明胶海绵颗粒进行栓塞，直至子宫动脉不再显影，未再见末梢螺纹动脉。然后导管超选择至双肾动脉，造影观察有无卵巢动脉供血，若有则应用350～560um明胶海绵颗粒进行血管栓塞。

1.3 指标评估

手术治疗成功率、手术操作时间(股动脉开始计时，栓塞完成后结束)、出血量(手术开始至手术结束后累计流血量)、术后肠道恢复时间、血β-绒毛膜促性腺激素(β-hCG)恢复正常时间、不良反应(包括腹痛、腹泻及发热)及临床疗效。血β-HCG检测采用化学发光免疫分析法，试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司，正常值0～3mU/ml。临床疗效评判标准：①显效，子宫出血症状消失，患者不需要进行输血；②有效，子宫出血症状得到缓解和控制，患者不需输血；③无效，治疗无效果，子宫出血量较大且需输血。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 基本情况

UAE组75例，年龄(32.6±3.2)岁(24～41岁)；已婚67例，未婚8例。常规组年龄(33.5±3.4)岁(25～43岁)；已婚63例，未婚7例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组手术治疗效果

手术治疗成功率UAE组(100.0%，75/75)高于常规组(97.1%，68/70)(χ2=2.173，P<0.05)；UAE组中显效57例(76.0%)、有效15例(20.0%)、无效3例(4.0%)，常规组中显效22例(31.4%)，有效38例(54.3%)，无效10例(14.3%)，两组有差异(Z=5.293，P=0.000)；治疗总有效率UAE组(96.0%，72/75)高于常规组(85.7%，60/70)(χ2=4.693，P=0.030<0.05)。

2.3 影像学特点

145例输卵管异位妊娠中118例术前CT可见腹腔甚至肝周积液(图a)，明显区别于常规妊娠出血，提示异位妊娠；行介入栓塞治疗14例，术中DSA造影可见卵巢动脉由肾动脉发出，明显迂曲增粗，末梢异常染色(图b、c、d)，发生率18.7%。影像学特点见图1(1308页)。

图1 异位妊娠出血患者术前ＣＴ及ＤＳＡ造影特点

2.4 两组手术及术后恢复情况比较

UAE组手术时间、出血量及术后恢复时间及血β-hCG恢复正常时间等均低于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术及术后恢复情况比较

2.5 两组不良反应情况比较

UAE组不良反应发生率低于常规组(P>0.05)。见表2。

表2 两组不良反应情况比较[例(%)]

3 讨论

异位妊娠出血患者往往有停经、腹疼、阴道出血等临床表现，但部分患者有隐瞒月经史等情况[9-10]，给临床医生诊断带来误导，尤其当出血量较大时CT表现为腹腔甚至肝周积液，结合腹疼症状，容易误诊为肝、脾破裂等普外科急腹症[11-12]。临床医生需加强对妇产科急腹症的认识，常规完善hCG测定等实验室检查，帮助诊断异位妊娠[13-15]。

随着介入放射学的不断普及发展，UAE被广大妇产科医生认可[16-17]。且针对不同出血病因UAE也在不断改进中：在多次妊娠中，国内学者发现UAE术中应注意骶正中动脉，臀上动脉等侧枝血管的栓塞[18]；瘢痕妊娠中，有研究发现旋髂深动脉、腹壁动脉等髂外动脉分支血管参与子宫供血[19-20]。刘瑞青等[21]研究表明，采用UAE联合清宫治疗剖宫产瘢痕妊患者再次妊娠疗效显著，提示将UAE运用于该类患者治疗中能够减少大出血及子宫破裂的风险，对于子宫及其周围附件近期影响较小。高娟等[22]研究指出，UAE联合甲氨蝶呤(MTX)和UAE联合MTX+5-Fu灌注方案疗效均显著，且均无严重不良反应发生，短期内再次受孕率为69.23%，但未观察其远期生育情况。袁木兰[23]研究指出，对照组治疗有效率(78%)显著低于介入治疗组的94%，后者手术时间、术中出血量及住院时间均低于对照组，采用介入治疗能够有效控制患者出血量，对患者预后生存质量较好。提示该治疗方式能够避免患者症状加剧，对改善术后不良症状有良好效果。

本研究结果显示，子宫动脉造影可见卵巢动脉迂曲争取，逆行显影，追溯来源发现从肾动脉起源，符合卵巢动脉的解剖学特点。通过对这一部分病例归纳总结认为，肾动脉造影甚至腹主动脉造影发现卵巢动脉，必要时栓塞是对UAE的重要补充，能使UAE有更好的止血效果，减小二次手术可能性。且本研究结果显示，行UAE患者手术治疗成功率高于常规组，手术时间、出血量、术后肠道恢复时间、血β-HCG恢复正常时间均低于常规组，这可能是发挥了UAE微创、操作迅速、止血效果确切等优势。该治疗方式中栓塞材料均选择可吸收性的明胶海绵颗粒，不会使患者机体出现排斥，减少了对患者身体损伤，加速恢复。相对于常规切除手术而言，该方式较安全，能够达到理想的治疗效果，术后患者子宫康复较好，一定程度上保证其子宫及附件功能正常运行。放射介入疗法注入一种永久性的栓塞微粒，可阻断子宫肌瘤的血液供应，使其发生缺血而逐渐消失，达到临床理想的治疗效果。与切除手术相比，UAE对于患者可接受性高且术后不影响其他手术治疗，即使栓塞手术失败患者也可进一步接受其他方式治疗。此外，医护人员需加强对异位妊娠患者术后的护理，针对性消除患者焦虑、紧张、抑郁等负面情绪，形成良好的医患关系，使患者远期生活质量得到提高。

综上所述，异位妊娠出血患者影像学特点区别于常规妊娠，使用UAE治疗疗效理想，能有效减少不良反应，提高肠道恢复速度。但本研究也存在一些不足，例如病例均为输卵管异位妊娠，代表性不全面，在今后研究中将会增加样本的差异性，使研究结果更全面、更具科学性。