经腰椎椎弓根椎体截骨联合经关节突截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形

邱俊骏 郑圣鼐

摘要：目的：探讨经腰椎椎弓根椎体截骨联合经关节突截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形的安全性及临床疗效。方法：选取2013年1月～2019年12月完成经腰椎椎弓根椎体截骨联合经关节突截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形患者14例，比较手术前后颌眉角（CBVA）、胸腰椎最大后凸角（GK）、矢状面躯干偏移（SVA），评价疗效。结果：CBVA由术前（45.8±3.9）°纠正到术后（6.6±3.1）°，SVA由术前（23.2±2.8） cm纠正到术后（5.9±1.9） cm，GK由术前（54.9±4.7）°纠正到术后（9.5±3.9）°，术前术后差异均有统计学意义（P<0.01）。术后6个月，改良MacNab标准评价疗效：优9例，良4例，可1例，优良率为92.9%。结论：根据患者个体情况确定截骨方式，腰椎椎弓根椎体截骨联合经关节突截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形，安全有效。

关键词：强直性脊柱炎;经腰椎椎弓根椎体截骨;经关节突截骨;后凸畸形

强直性脊柱炎（Ankylosing SPondylitis， AS）是一种慢性炎症性疾病，主要病变部位为骶髂关节、脊柱及外周关节，引起脊柱强直和纤维化[1～3]。患者因为疼痛，经常采用弯腰坐位、侧身弯腰睡姿等，容易形成脊柱后凸畸形（Ankylosing SPondylitis KyPhosis， ASK），严重影响患者的生活质量，甚至缩短生命[4～6]。矫形手术是唯一解决后凸畸形的有效手段。矫形技术在不断发展，从最初的经关节突截骨（Smith-Petersen Osteotomy， SPO），到改良的Zeilke多节段经关节突“V”形截骨术，再到后来的经椎弓根椎体截骨（Pedicle Subtraction Osteotomy， PSO），各有优缺点[7～9]。本研究对2013年1月～2019年12月完成强直性脊柱炎脊柱后凸畸形后路矫形手术14例的手术效果进行分析。现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2019年12月完成经腰椎椎弓根椎体截骨联合经关节突截骨治疗强直性脊柱炎后凸畸形患者14例，其中男12例，女2例，年龄33～51岁，中位年龄38.6岁。纳入标准：确诊强直性脊柱炎，合并胸腰段脊柱后凸畸形患者，无髋关节、膝关节畸形、僵硬;不能平视或平卧;腰痛停止6个月以上;近2次血沉正常、C反应蛋白正常。

1.2 手术方法

根据术前影像学资料确定行PSO、SPO的节段。全麻后，患者俯卧位，腹部垫高以配合患者的脊柱后凸畸形。第一步行SPO截骨，用磨钻去除关节突关节，并延长骨槽至椎间孔，去除骨槽底部骨质;第二步行PSO截骨，去除相应节段的棘突、全椎板、椎弓根外侧壁，磨钻磨去椎体内松质骨，去除椎体侧壁，最后去除椎弓根内侧壁、椎体后壁;第三步拧入椎弓根螺钉，根据矫形需求预弯钛棒，逐步去除患者腹部垫子，连接钉棒系统。术中得到的骨质行后路植骨。术后予卧床休息、预防感染等对症治疗，再根据患者的恢复情况，在支具保护下适当下床活动。

1.3 疗效评价标准

（1）记录手术时间、术中出血。（2）术后随访6个月～2年，测量患者术前、术后相关指标：颌眉角（Chin-Brow Vertical Angle， CBVA）为颌眉线和身体垂线的夹角，胸腰椎最大后凸角（Global KyPhosis， GK）为脊柱后凸节段的近端椎体上终板与远端椎体下终板之间的夹角，矢状面躯干偏移（Sagittal Vertical Axis， SVA）为颈7铅垂线至骶1终板后上角的垂直距离。（3）记录并发症发生情况，并采用改良MacNab标准评价疗效。

1.4 统计学方法

运用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 手术时间、术中出血量情况

手术时间220～475 min，平均（274.6±67.8） min;术中出血量700～1 500 ml，平均（1 085.7±303.5） ml。顺利完成手术，无神经损伤发生，无感染病例。

2.2 手术前后相关指标比较

CBVA术前（45.8±3.9）°，术后纠正到（6.6±3.1）°;SVA术前（23.2±2.8） cm，术后纠正到（5.9±1.9） cm。胸腰椎GK术前（54.9±4.7）°，术后纠正到（9.5±3.9）°。术后CBVA、SVA、胸腰椎GK均较术前明显改善（P<0.05）。见表1。

2.3 并发症及疗效评价

随访期间患者均对效果满意，无断钉、断棒，无神经系统并发症。术后6个月，采用改良MacNab标准评价疗效：优9例，良4例，可1例，优良率92.9%。典型病例见图1～图6。

3讨论

强直性脊柱炎是一种累及脊柱关节的炎性病变。早期病变位于纤维组织和骨的连接处，出现骨侵蚀，因而出现腰痛，同时有僵硬感;疾病后期，结构骨化，疼痛缓解[10～11]。但在疾病发展过程中，部分患者出现胸腰段脊柱后凸畸形，重心前移，髋关节、膝关节代偿性弯曲，严重影响正常生活、工作。截骨矫形手术成为唯一的解决办法。

截骨矫形的手术方式经过了很长时间的发展。早期由Smith-Petersen采用的SPO，之后Zeilke使用的多节段经关节突“V”形截骨术。SPO截骨手术操作简单、出血少。但单纯的SPO存在一定局限性，SPO是使用外力使前纵韧带、椎体张开，以达到矫形的目的，单节段的SPO仅能纠正5°～10°的后凸，而多节段SPO可能导致脊柱的平行移位，损伤脊柱前方的大血管等重要组织。多节段SPO常常很难达到满意的矢状面平衡，远期存在矫形角度的丢失。后来出现的PSO则能很好的解决上述问题，但PSO手术操作要求较高，术中出血較多，也会带来一定的风险。对于需要较大角度矫形的患者，有学者提出了双节段PSO，但这对手术提出了更高要求[12～13]。本研究对象单纯的PSO不能达到矫形要求，同时双节段的PSO又不是必需的。根据患者术前CVBA，以及实际生活工作所需，术前详细测量、规划，采用腰1或者腰2单节段的PSO联合1～2个节段的SPO。这样既能达到需要的矫形角度、矢状面平衡，又能降低手术风险。

對于强直性脊柱炎脊柱后凸畸形，在进行截骨前需要考虑全面，首先需确定截骨矫形的度数、截骨的节段，然后确认患者身体状况是否能够承受手术风险，术前详细评估心肺功能、血压等，明确手术是一种治疗手段，最终目标是改善患者的生活状况。

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