血液透析血管狭窄怎么办

袁莉

作为终末期肾病患者赖以生存的重要肾脏替代治疗手段，血液透析目前在临床上被广泛应用，而良好的透析血管通路是血透能够顺利进行的前提和保障。动-静脉内瘘是目前最常用的血透血管径路形式，内瘘血管狭窄为常见并发症，它是造成内瘘血管闭塞、失去功能的主要原因。那么，已经成功吻合的内瘘血管为什么会出现狭窄呢？如果出现血管狭窄该如何进行治疗呢？

血液透析俗称“人工肾”，可帮助肾功能衰竭患者替代肾脏进行清除体内代谢废物，维持水电解质和酸碱平衡，同时清除体内多余水分。患者在进行血液透析前，首先要建立一条血管通路，通过这条通路引出体内血液，经过透析仪器处理后再经通路输回患者体内。按照使用时间的长短将其分为临时性和长期性血管通路。临时性血管通路主要指经皮中心静脉穿刺置管;而长期血管通路包括动静脉内瘘、长期中心静脉置管等。本文所提及的血管狭窄即为动静脉内瘘狭窄。

1内瘘血管狭窄的原因和机制

自体动静脉内瘘多取自左上肢腕部的桡动脉和頭静脉相吻合形成，内瘘狭窄多见于静脉端吻合口。影响瘘管发生狭窄的因素有很多，包括高龄、性别、合并糖尿病、周围神经病变、透析血压低、瘘管成熟程度、吸烟、护理人员穿刺不当等。除此之外，还有各种原因引起的血液黏稠度增加，如动脉粥样硬化、高脂血症、营养不良及短期内输血和应用促红细胞生成素等，都可使血流减慢，促使内瘘发生栓塞或狭窄。还有一些患者自身因素如瘢痕体质者，内瘘部位因血透需要反复穿刺，局部出现瘢痕、硬结也会导致内瘘的狭窄。研究结果证明，引起狭窄的原因是各种因素导致的新生血管内膜增生，其中以平滑肌细胞或肌纤维细胞出现、新生微血管形成和细胞外基质沉积为基本特征，具体的机制正在研究中。但是目前可以确定，氧化应激、炎症反应、血管内皮细胞功能损伤、血管紧张素等都参与了狭窄的发生和发展。

2内瘘血管狭窄的治疗

如果观察内瘘血管血流量减少或血管杂音改变、血管搏动减弱或局部血管出现曲张、形成结节等均提示存在内瘘狭窄的可能，此时应该尽早就医，完善血管超声检查，明确狭窄情况，选择下一步治疗方案。

应用扩管药物、超声引导下或放射介入行球囊扩张以及外科手术处理是目前治疗内瘘血管狭窄的主要手段。新生内膜增生始于血管外膜细胞的迁移，而对于抑制新生内膜增生至关重要的是具备一个完整的内膜细胞层。血管周围用药可以抑制外膜细胞的迁移，还可以降低高浓度药物损伤血管内皮的风险。但是，药物多用于内瘘狭窄的预防，对于已经形成的狭窄，药物的作用效果明显局限。在过去，多用外科手术方法进行处理，将狭窄段切除后重新吻合，但新的吻合口往往再一次成为新的狭窄原因，反复出现狭窄经多次处理后，使得可利用的血管长度越来越少，每一次的手术处理都会破坏性地损耗患者本就有限的血管资源，最终可能导致患者再无合适血管进行搭桥，血透治疗陷入困境。经皮腔内血管成形术是在超声或放射监测下，利用导丝将扩张球囊送至内瘘狭窄部位，然后向球囊内充气使其打开矫正狭窄血管，这种方法相比手术，保留了血管解剖的完整性，可以反复进行，保证可以最大限度地利用有限的血管资源。此法对患者的创伤小、治疗疗效确切且安全性较好，因而得到推崇并广泛应用，在国际上近年已逐渐取代外科手术。但不足之处在于，经皮腔内血管成形术治疗后，患者内瘘血管狭窄的复发率较高。

3内瘘血管狭窄的预防

为预防内瘘狭窄或栓塞，可以进行抗凝治疗，选择抗血小板聚集药物，如潘生丁、阿司匹林等;在日常生活中要注意内瘘的保护，衣物不可过紧造成血管压迫，勤加观察，多用手感受内瘘血管杂音变化，内瘘不畅需要尽早发现、及时处理，血管狭窄闭合时间越长，治疗上困难越多，术后复发率越高;术后不要过早使用内瘘，护理人员要提高操作技能，进行穿刺时要熟练、正确，在透析过程中防止出现低血压，进行内瘘局部包扎时要力度适宜;医生要告知患者内瘘的正确护理知识，进行血管内瘘及其并发症相关宣教。血液通路是肾功能衰竭及尿毒症患者维持血透治疗的生命通路，保护内瘘血管、延长使用寿命，减少并发症，可提高患者生存质量。