不同入路腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石的效果比较

韩娟

(商丘市中心医院 外科，河南 商丘 476000)

胆总管结石(common bile duct stone，CBDS)是较常见的肝外胆管结石，可导致诸多健康问题(如疼痛、黄疸)，若结石长期反复摩擦刺激可增加肿瘤发生的风险[1]。目前，手术是治疗胆石疾病首选方式，其中腹腔镜胆道探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)具有创伤小、出血少、疼痛轻等优势，已成为治疗CBDS较为理想的手术术式[2]。LCBDE以胆管途径入路为主，但操作空间相对狭窄，解剖组织暴露困难，术中易出血，增加手术操作困难，影响手术效果。因此，需对手术入路方式进行改良。向桂华等[3]研究证实，改良入路的LCBDE可降低CBDS患者术中出血量。但改良入路的LCBDE具体应用价值仍在探讨之中。鉴于此，本研究旨在分析不同入路LCBDE治疗CBDS的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2019年4月至2020年12月商丘市中心医院外科收治的100例完成LCBDE的CBDS患者的临床资料，根据手术入路方式分为A组(行胆管途径入路，50例)与B组(行改良入路，50例)。A组中男27例，女23例；年龄42～68岁，平均(55.12±2.45)岁；CBDS位置为上段22例，中下段28例；CBDS类型为单发36例，多发14例。B组中男24例，女26例；年龄43～70岁，平均(55.15±2.48)岁；CBDS位置为上段20例，中下段30例；CBDS类型为单发40例，多发10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可对比性。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①CBDS符合《外科学》(第9版)[4]中相关标准，且经B超、相关实验室检查等证实；②术前肝功能 Child-Pugh分级B级以上，完成LCBDE治疗；③结石直径≤15 mm，胆总管直径≥10 mm；④临床资料完整，且获得术后3个月随访。(2)排除标准：①合并胆道肿瘤或其他恶性肿瘤的患者；②合并肝内胆管结石，且需行部分肝切除的患者；③具有多次胆或腹部手术史的患者；④合并严重心肺疾病无法耐受气腹的患者；⑤因急性期炎症引起水肿、粘连导致解剖结构无法辨认的患者。

1.3 手术方法

1.3.1术前准备及LCBDE方法 术前进一步完善相关检查(如血常规、凝血功能等)；术前8 h禁食，术前4 h禁水，常规留置胃管与导尿管。麻醉方式为全麻，取平卧位(头高脚低且左倾30°左右)，常规消毒，铺巾；行四孔法打洞，脐下穿刺建立气腹，促使气腹压在13 mmHg左右；脐孔下缘10 mm切口置入1个10 mm的 trocar，同时置入腹腔镜对患者腹腔情况进行探查，明确结石情况(如大小、色泽等)，另外3孔分为在剑突下(10 mm)与右侧腋前线肋缘下、右锁骨中线(均为5 mm)。

1.3.2A组 建立通道后，暴露胆囊三角的解剖关系，且主操作孔为剑突下的戳孔；操作时术者需站立于患者的左侧，解剖胆囊三角后，将胆囊管、胆囊动脉进行游离，并于镜下进行结扎，完全游离胆囊；分离胆总管前壁浆膜，将胆总管切开1.0～1.5 cm，将胆道镜置入胆总管，同时注入适量生理盐水扩张胆道，查看胆道内结石情况；采用常规网篮进行取石，取净后采用生理盐水进行冲洗，确保胆管通畅；确定无残余结石后切除胆囊，并留置T管进行引流(18～22型号)；采用4号线对切开的胆总管进行缝合，间距为3.0～5.0 mm；向T管内注水，观察有无胆瘘；术毕放置引流管；术后1个月需进行T管造影，若无结石可将T管拔除。

1.3.3B组 于剑突下的戳孔置入T管，术者操作时从患者左侧移至右侧；运用常规网篮取出结石(如结石较大，可通过液电技术进行碎石再取石)；将右腋前线平脐处的戳孔作为主操作孔，并放置针持器，而操作钳放置于右侧锁中线肋缘下戳孔；4号线间断缝合胆总管切口(间距为3.0～5.0 mm)，T管固定后，放置引流管，逐一关闭切口；腹腔引流管需保持72 h左右，同时监测引流量，若<20 mL可拔除。

1.4 评价指标(1)手术及恢复指标。统计手术及术后恢复指标包括术中出血量、胆总管缝合时间、胃肠道功能恢复时间、住院时间等。(2)体温及血清总胆红素(total bilirubin，T-Bil)水平。术前、术后3 d时，采用体温计(伟伦医疗，690型号)测量患者早上8点体温情况；术前、术后3 d时抽取患者(空腹>8 h)外周肘静脉血3 mL，以3 500 r·min-1的速率进行离心处理，时间为15 min，离心半径为13.5 cm，取血清，保存在-80 ℃的环境中，采用重氮法检测T-Bil水平，试剂盒选自富士胶片株式会社FUJIFILM Corporation，需遵循说明书进行相关操作。(3)并发症。术后采用电话、门诊复诊(1个月复诊1次)等方式记录患者并发症(如右上腹不适、胆道出血等)。

2 结果

2.1 手术及恢复指标B组术中出血量少于A组，胆总管缝合时间、胃肠道功能恢复时间及住院时间均短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术及恢复指标对比

2.2 体温及血清T-Bil水平术前，两组体温、血清T-Bil水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d时，两组体温均高于术前，血清T-Bil水平均低于术前，且观察组低温低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3 d时，两组血清T-Bil水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组体温及血清T-Bil水平比较

2.3 并发症情况术后随访3个月，B组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症情况对比[n(%)]

3 讨论

胆管途径入路是行LCBDE时常用入路方式，但术者操作空间相对狭窄，对手术操作、切口缝合等均造成一定影响，可增加术后并发症。邓安等[5]研究发现，术者从患者左侧移至右侧，将主操作孔转为右腋前线孔可提高手术效果。

本研究比较不同入路LCBDE治疗CBDS患者效果发现，与A组相比，B组术中出血量较少，胆总管缝合时间、胃肠道功能恢复时间及住院时间较短。可见，较胆管途径入路，行改良入路LCBDE治疗CBDS可减少患者术中出血量，缩短胆总管缝合时间，利于患者术后康复。分析其原因可能是，行改良入路时主操作孔转为右腋前线孔，缩短与胆管切口距离，且术中术者转为右侧操作，改变主操作孔，可扩大手术操作空间，强化手术可操作性，降低对器官的影响，并有效控制缝线间距，进而使患者术中出血量明显减少，同时可缩短切口缝合时间，并促进患者术后功能的恢复[6]。

体温可反映患者的循环功能，是评估患者病情、分析疗效的重要指标[7]。本研究结果显示，术后3 d时，B组体温波动小于A组，可见行改良入路LCBDE治疗CBDS可减少患者术后体温波动。分析其原因可能是，组织暴露时间、机体免疫、手术创伤均可造成体温波动[8]。较胆管途径入路，行改良入路LCBDE的患者手术时间相对较短，减少组织暴露时间，可降低体温波动幅度；行改良入路LCBDE的患者术中出血量较少，可降低机体应激反应，改善机体循环，进而避免体温过分升高。另外，改良入路LCBDE中间断缝合胆总管切口，可把握好缝合角度，避免周围组织损伤，降低机体应激反应，进而降低体温波动幅度。CBDS患者因胆道出现堵塞，导致其胆道功能出现异常，进而引起血清T-Bil水平升高[9]。本研究中，两组术后3 d时，血清T-Bil水平均低于术前，可见两种入路方式均可促使患者胆道功能恢复正常，但组间血清T-Bil水平无差异，可见两种入路方式在改善CBDS患者胆道功能上效果相似。此外，本研究随访3个月发现，B组并发症发生率低于对照组，表明较胆管途径入路，行改良入路LCBDE治疗CBDS可减少患者术后并发症发生。分析其原因可能是，行改良入路LCBDE时，术者从患者左侧转换到右侧，同时在右腋前线孔进行相关手术操作，扩大操作空间，可降低对胆管内黏膜、胆管壁的损伤，进而减少术后并发症发生[10]。

综上所述，与胆管途径入路比较，行改良入路LCBDE治疗CBDS可减少患者术中出血量，缩短胆总管缝合时间，利于患者术后康复，且患者术后体温波动小，并发症少，具有一定应用价值。