超声引导下椎板阻滞复合全麻在肺癌手术患者中的应用

高杏丽

(商丘市第四人民医院 麻醉科，河南 商丘 476100)

目前，临床上针对肺癌患者可选择肺癌根治术治疗，以切除病灶组织，延长患者生存期。但肺癌手术难度高，创伤性大，对术中麻醉要求较高，因此，如何保证肺癌手术患者的麻醉质量至关重要。硬膜外阻滞麻醉复合全麻可阻滞交感神经信号的传导，降低围手术期手术应激，满足手术麻醉需求，但其术后镇痛效果不佳[1]。超声引导下椎板阻滞复合全麻是通过对单侧多个节段的躯体神经及交感神经进行阻滞，以达到麻醉及镇痛效果[2]。但目前，临床上关于超声引导下椎板阻滞复合全麻在肺癌手术患者中应用的效果及安全性存在争议。本研究选取2019年1月至2020年12月商丘市第四人民医院收治的60例肺癌手术患者作为研究对象，分析超声引导下椎板阻滞复合全麻对肺癌手术患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年12月商丘市第四人民医院收治的60例肺癌手术患者作为研究对象，对照组接受硬膜外阻滞复合全麻，观察组接受超声引导下椎板阻滞复合全麻。对照组男22例，女8例；年龄49～75岁，平均(62.08±6.31)岁；病理类型鳞状细胞癌17例，腺癌9例，大细胞癌4例。观察组男23例，女7例；年龄48～75岁，平均(61.89±6.34)岁；病理类型鳞状细胞癌16 例，腺癌10 例，大细胞癌4 例。两组性别、年龄、病理类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经商丘市第四人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《内科学》[3]中肺癌相关诊断标准，且经病理证实为非小细胞肺癌；②接受肺癌根治术治疗；③临床资料完整。(2)排除标准：①合并结肠癌、胰腺癌等其他类型的恶性肿瘤；②合并中重度感染性或传染性疾病；③预计生存期<6个月。

1.3 麻醉方法

1.3.1对照组 接受硬膜外阻滞复合全麻。入室后，建立静脉通路，并检测患者生命体征(心率、血氧饱和度等)。取屈膝侧卧位，行麻醉诱导，依次静脉注射0.05 mg·kg-1咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040)，0.3 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)，1～2 mg·kg-1丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20163406)，0.8 mg·kg-1罗库溴铵(华北制药股份有限公司，国药准字H20103235)，麻醉诱导成功后，行气管插管全麻，给予面罩吸氧，行机械通气。麻醉维持：术中持续吸入0.8～1.0最低肺泡有效浓度七氟烷。之后行硬膜外阻滞麻醉：在L6-7位置进行硬膜外间隙穿刺，穿刺成功回抽无血、脑脊液后，经硬膜外腔间断推注3.75 g·L-1罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103553)。依据脑电双频指数调节患者术中麻醉剂量。

1.3.2观察组 接受超声引导下椎板阻滞复合全麻，麻醉诱导方式方法同对照组。超取侧卧位，在彩色多普勒超声诊断仪(武汉康贝诺医疗设备有限公司，型号M15)辅助下进行，扫描T5椎板并在该位置放置超声探头，当超声影像清晰显示T5椎板斜方肌、菱形肌、竖脊肌、横突棘肌时，采用平面内技术进行穿刺，在超声实时引导下调整穿刺针角度，穿刺成功回抽无血、脑脊液后，注入15 mL 3.75 g·L-1的罗哌卡因，并观察局麻药扩散情况，无异常后行全麻，全麻方式同对照组，并依据脑电双频指数调节患者的麻醉剂量。两组术后均行静脉自控镇痛。

1.4 评价指标(1)血流动力学。比较两组术前、切皮即刻、术毕时两组心率(heart rate，HR)及平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)水平。(2)疼痛程度。比较两组术后6、12、24 h静息及活动时的疼痛程度，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]评分评估，取10 cm刻度尺，让患者标出与自身疼痛等级对应的刻度，总分10分，评分越高，痛感越重。(3)不良反应。统计两组恶心、呕吐、嗜睡发生情况。

2 结果

2.1 血流动力学两组切皮即刻、术毕时MAP、HR指标较术前降低，且观察组各时点MAP、HR水平高于对照组，组间、时点、组间时点交互比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时点的血流动力学比较

2.2 疼痛程度观察组术后6、12、24 h的VAS评分均低于对照组，组间、时间、组间时间交互比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时点疼痛程度比较分)

2.3 不良反应两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组不良反应总发生率比较[n(%)]

3 讨论

肺癌根治术可有效切除肿瘤组织，延长患者的生存期[5]。但肺癌根治术对患者机体损伤较大，且操作较为复杂，加之患者因肿瘤消耗，机体易出现贫血、营养不良等情况，致使患者对术中麻醉及术后镇痛的要求更为严格。因此，探寻高效、安全的麻醉及术后镇痛方式，对患者术后短期康复有重要的临床意义。

硬膜外阻滞麻醉是在硬膜外腔注入局麻药，以阻滞脊神经根及其支配区域，进而达到麻醉及镇痛的效果，而全身麻醉可抑制中枢神经系统[6]。超声引导下椎板阻滞复合全麻是在超声仪器的辅助下，将局麻药注入椎旁间隙内，进而达到麻醉及镇痛的作用[7]。本研究结果显示，两组切皮即刻、术毕时MAP、HR指标较术前降低，且观察组各时点MAP、HR水平高于对照组，提示超声引导下椎板阻滞复合全麻可有效维持肺癌手术患者术中血流动力学稳定。硬膜外阻滞麻醉虽能对脊神经根所支配区域的痛觉传导产生阻滞作用，但因胸椎段结构多为叠瓦状，这在一定程度上降低硬膜外穿刺成功率，加之全麻可对中枢神经系统产生抑制作用，但抑制效果与血液内局麻药浓度有关，其与硬膜外阻滞麻醉复合应用时，易增加患者机体内局麻药的药物浓度，造成术中血流动力学指标波动[8]。超声引导下椎板阻滞复合全麻中的椎板阻滞属于单侧阻滞麻醉，可控制机体内局麻药的血药浓度，复合全麻应用时，更利于临床医生控制麻醉深度，进而可维持术中血流动力学稳定[9]。

本研究结果显示，观察组术后6、12、24 h的VAS评分均低于对照组，提示超声引导下椎板阻滞复合全麻可有效减轻患者术后疼痛程度。肺癌手术区域的组织及解剖关系较为复杂，而采取硬膜外阻滞复合全麻的手术患者，可能会存在穿刺失败风险，增加其对机体组织的损伤程度，进而影响患者术后镇痛效果[10]。超声引导下椎板阻滞复合全麻是在超声实时引导下进行穿刺，可清晰显示穿刺针位置，可有效提高穿刺成功率，避免穿刺针误入血管或神经根，减轻对机体的损伤程度，从而避免或降低机体过度损伤对局麻药效的影响，进而减轻患者术后疼痛。阻滞成功后，局麻药可沿竖脊肌深方纵向溃散，阻滞脊神经背支，进入椎间旁系，对脊神经的腹侧支进行阻滞，进而提高术后镇痛效果[11]。此外，超声引导下椎板阻滞复合全麻主要作用于单节段的肋间神经、背支、交感神经链，可减少手术过程中各种创伤性操作所引发的刺激传导，且在超声引导下，可利于穿刺针近距离作用于椎板周围神经，利于局麻药物扩散，复合全麻应用，可增强对单侧局部交感神经、中枢神经系统传导阻滞效果，提高术后镇痛效果，减轻患者术后疼痛程度[12]。本研究结果显示，两组不良反应总发生率比较无明显差异，提示超声引导下椎板阻滞复合全麻在肺癌手术患者中应用安全性较好。

综上所述，超声引导下椎板阻滞复合全麻可有效维持肺癌手术患者术中血流动力学稳定，减轻患者术后疼痛程度，且未增加不良反应发生风险，安全性较好。