医护药合作的跟踪式管理在冠心病药物洗脱支架植入术后的应用效果

崔晓，陈盼盼，杨建涛

(河南大学第一附属医院 心血管内科二病区，河南 开封 475001)

冠心病是冠脉管腔狭窄甚至闭塞引发的心脏病，也是常见的死亡原因。目前，我国约有2.3亿心血管病患者，每年约有350万人死于该病，且冠心病的发病率和死亡率均呈显著增长趋势[1]。随着医疗技术的进步，药物洗脱支架植入术已成为冠心病患者常用的介入术式，可促使狭窄、闭塞的血管或腔道扩张、再通，恢复血供，已逐渐得到普及。冠心病患者接受药物洗脱支架植入术后需要长时间休养和康复锻炼，以恢复心功能和运动耐力，但是由于患者居家休养期间缺乏科学的指导和针对性的管理，遵医行为不理想，可导致其心功能及运动耐力恢复效果不佳，并且术后并发症和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率高，需重点关注[2-3]。跟踪式管理是出院后居家休养期间的干预方法，网络技术的发展使得跟踪式管理成为可能，并为其顺利实施提供了便利。一体化跟踪式管理是目前慢性病或患者术后居家休养期间干预的新趋势，提倡结合医护人员的力量增强管理力度以提升管理质量[4]。有研究表明对冠心病患者实施医护康一体化管理模式可改善其心功能和生活质量[5]。基于此，本研究对冠心病药物洗脱支架植入术后构建医护药合作的跟踪式管理方案，并将其成效与常规管理展开比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料(1)纳入标准：①确诊为冠心病[6]；②符合药物洗脱支架植入术指征[7]，且接受该术式治疗；③意识清醒且对本研究知情同意。(2)排除标准：①合并其他类型心脏疾病，如类风湿性心脏瓣膜病、室间隔缺损等；②有缺血性脑血管病、恶性肿瘤等疾病；③伴有肝肾等重要器官功能障碍；④有原发性精神障碍；⑤已参与其他临床试验。

按照上述纳入和排除标准，将河南大学第一附属医院2020年2—10月收治的冠心病药物洗脱支架植入术后患者共112例，按随机数表法分为两组。对照组56例，男32例、女24例，年龄43～86岁，平均(65.45±10.26)岁；冠心病类型为冠心病心绞痛30例、急性心肌梗死26例；病变血管为左主干32例、左前降支24例、左回旋支20例、右冠脉16例；左主干狭窄者狭窄程度55%～96%，平均(85.20±7.14)%；Gensini积分46～96分，平均(75.50±10.25)分；合并症为高血压23例、2型糖尿病20例、高脂血症22例。研究组56例，男35例、女21例，年龄40～84岁，平均(66.53±10.39)岁；冠心病类型为冠心病心绞痛28例、急性心肌梗死28例；病变血管为左主干31例、左前降支27例、左回旋支22例、右冠脉15例；左主干狭窄者狭窄程度57%～98%，平均(85.12±7.19)%；Gensini积分49～98分，平均(76.35±10.69)分；合并症为高血压20例、2型糖尿病22例、高脂血症26例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 护理方法对照组接受常规管理，在患者出院前详细交代医嘱内容，提醒患者随诊、复查等事项，在患者出院后通过短信发送复查信息，并在患者复查时详细了解其遵医行为、恢复情况等，根据其情况实施干预和指导，包括提醒患者遵医嘱、调整饮食和生活起居习惯、做好康复锻炼规划并提醒患者居家休养期间注意坚持等。研究组接受医护药合作的跟踪式管理。(1)组建跟踪式管理小组。由护士长牵头，协同主治医生、药剂科医生、责任护士组建跟踪式管理小组，由护士长任小组长，负责指派任务、统筹和协调任务等，其余小组成员均密切配合小组长的工作，其中主治医生主要负责了解、评估和控制患者的病情及并发症风险等，药剂科医生主要负责了解患者的用药情况、用药效果及药物安全性等，责任护士主要负责与患者沟通，向其传达医疗知识，协同配合护士长、主治医生、药剂科医生等工作。(2)管理方法。在患者出院前建立个案跟踪式管理调查表，并完整填写需要调查的信息，包括性别、年龄、联系电话、本人及主要照护家属的微信号、病情、治疗过程、并发症风险评估等，由责任护士综合护士长、主治医生、药剂科医生的意见填写对患者跟踪式管理期间的重点目标，备注注意事项，并添加患者及主要照护家属的微信，建立微信群，指导其微信群的使用方法；在患者出院后由责任护士每周1次与患者及家属通过微信沟通，与患者沟通主要了解患者的病情、症状及体征变化、康复情况、是否有不适等，与患者家属沟通主要了解其遵医嘱行为，然后由责任护士将调查的情况记录在个案调查表中，网络传输给管理小组成员，由管理小组成员根据患者情况分别给出管理建议，并由责任护士汇总，再通过微信转达给患者和家属，同时提醒患者遵医嘱，提醒家属照护事项并协同做好督促和情感支持工作；由责任护士总结护士长、主治医生、药剂科医生提到的共性问题，比如血糖控制、并发症的征兆及预防、抗凝治疗药物的安全性及用药调整等，制作表格、幻灯片等，通过微信群发送，提醒患者和家属注意。两组均管理3个月。

1.3 观察指标(1)遵医行为。比较两组管理期间的遵医行为，分为完全依从、大部分依从、少部分依从和不依从，通过电话随访调查，调查项目包括用药、生活起居、康复锻炼、随诊和复查，将各项均完全遵医嘱者记为完全依从，将≥3 项遵医嘱者记为大部分依从，将仅有1～2项遵医嘱者记为少部分依从，将各项均未遵医嘱者记为不依从[8]。(2)心功能与运动耐力变化。心功能指标包括左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)。采用超声心动图测得，患者选取左侧卧位，利用彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦IE33型)，探头频率2～4 MHz，连续扫描，经胸骨旁左室长轴切面测量LVESD和LVEDD，同时测量左室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume，LVESV)，并据此计算LVEF。采用6分钟步行距离(6 min walking distance，6MWD)评价运动耐力，在一条长直的走廊上检测患者6分钟内步行的距离。(3)并发症和MACE发生率。并发症包括血管迷走反射、出血、假性动脉瘤、冠脉内血栓形成等；MACE包括再次血运重建、心力衰竭、心源性死亡等。

2 结果

2.1 遵医行为研究组、对照组管理期间各有2例心源性死亡。研究组管理期间遵医行为分布与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组完全依从率为81.48%，高于对照组的48.15%(χ2=13.155，P<0.05)。见表1。

表1 两组管理期间的遵医行为比较[n(%)]

2.2 心功能与运动耐力管理前两组心功能与运动耐力比较，差异无统计学意义(P>0.05)；管理后两组LVEF、6MWD均升高(P<0.05)，LVEDD、LVESD均下降(P<0.05)，且管理后研究组LVEF、6MWD均高于对照组(P<0.05)，LVEDD、LVESD均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组管理前后心功能与运动耐力比较

2.3 并发症和MACE发生率研究组管理期间并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。研究组管理期间有1例并发心力衰竭，3例再发急性心肌梗死，其中包括1例再次血运重建和2例抢救失败无效死亡(心源性死亡)。对照组管理期间有3例并发心力衰竭，3例心脏性猝死救治成功，6例再发急性心肌梗死，其中包括4例再次血运重建和2例抢救失败无效死亡(心源性死亡)。研究组管理期间MACE发生率[7.14%(4/56)]低于对照组[21.43%(12/56)]，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组管理期间并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

药物洗脱支架植入术是治疗冠心病的重要方法，利用裸金属支架平台携带抗血管内膜增生药物，当支架植入血管病变位置，在洗脱释放，可促进血管再通，并且能抑制支架内膜增生，预防再狭窄[9]。但是在冠心病药物洗脱支架植入术后常规的管理方案效果不理想，可能由于医务人员对患者居家休养期间缺乏有效的跟踪管理、患者遵医嘱行为不理想、对康复进程缺乏合理的规划等所致[10-11]。因此，探讨高效的跟踪式管理方案十分必要。

改善患者的遵医行为是保证介入手术后康复效果的关键措施，同时也是减少并发症和MACE的必要条件。本研究中研究组遵医行为分布优于对照组，完全依从率为81.48%，高于对照组的48.15%，且研究组并发症发生率、MACE发生率分别为1.85%、7.14%，均低于对照组的12.96%、21.43%。这表明医护药合作的跟踪式管理在冠心病药物洗脱支架植入术后应用可改善其遵医嘱行为，减少并发症和MACE发生。医护药合作可确保详细、准确了解患者的病情、体征及症状变化、康复情况及用药情况等，并根据患者个人的情况向其提出全面的、有针对性的指导和干预，是改善患者药物洗脱支架植入术后康复期间健康认知和遵医行为的有效措施。跟踪式管理在冠心病药物洗脱支架植入术后应用有助于帮助医务人员动态了解患者的情况，从而调整指导和干预策略，也是针对患者住院期间至居家休养期间医疗服务的过渡。有研究显示，院外延伸健康管理应用于冠心病患者中作用重大，是改善其遵医行为和预后的重要举措[12]。另有资料指出，对冠心病患者冠状动脉介入术后实施延续性护理，其治疗依从性为92.86%，高于对照组的71.43%[13]，本研究结果趋势与其一致，但本研究数据低于上述报道，可能与患者的病情、治疗方式、居家休养期间的生活行为习惯等差异有关。聂陈等[14]证实延续性护理干预可减少老年冠心病经皮冠脉介入术后的并发症，本研究结果与该报道一致。陈旭红等[15]研究发现对冠心病患者实施基于移动平台的延续性护理不仅可改善其治疗依从性，还可降低MACE发生率(1.67%比11.67%)。本研究结果趋势与其相符，但本研究数据高于上述报道，可能与所选对象的病情、手术及用药、对患者管理的时间等有关。

此外，本研究还发现医护药合作的跟踪式管理也有助于增强冠心病药物洗脱支架植入术后的心功能和运动耐力，促进康复。与常规管理方法相比，该管理模式可充分利用护士长、主治医生、药剂科医生和责任护士的力量，共同加强对患者的指导和干预力度；该管理模式对患者的指导和干预还具有持续性和针对性，确保在不同的康复阶段患者均能够获得符合自身需求的指导和干预。有研究显示，在冠心病经皮冠脉介入术后实施延续性护理可改善患者的心功能分级，相较于常规护理有优势[16]，国外也有报道[17]证实该结论。本研究结果与上述报道相符，提示医护药合作的跟踪式管理较常规管理有优势。

综上所述，医护药合作的跟踪式管理在冠心病药物洗脱支架植入术后应用不仅可改善遵医行为，增强心功能与运动耐力，并且能够减少并发症和MACE发生，与常规管理模式比较有显著优势，值得推广。