主动脉夹层患者术前贫血对术中输血及预后的影响

刘帅，王丽丽，任洁，郭晓燕，康丽霞，张晨光

(1.新乡医学院第三附属医院 a.输血科;b.检验科，河南 新乡 453003；2.新乡医学院医学检验学院，河南 新乡 453003)

主动脉夹层是主动脉壁内膜撕裂，主动脉腔内的血液通过内膜撕裂口进入动脉壁中层，沿着主动脉长轴继续撕裂，导致主动脉剥离形成真假双腔的一种心血管急症。该病通常需要紧急手术治疗以修复内膜撕裂段和受影响的血管分支，避免出现危及患者生命的并发症，如主动脉破裂、心包填塞等。按照De Bakey法主动脉夹层可分为3型：Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅰ型最多见。近年来，随着影像学技术以及外科手术技术的改进，主动脉夹层患者的生存率有所提高，但与其他心血管手术相比其死亡率仍然较高(10%～39%)[1]。术前贫血是一种常见的临床症状，有研究表明术前贫血与输血风险的增加以及术后不良事件的发生有关[2-3]。目前国内有关主动脉夹层患者术前贫血对术中输血及预后影响的文章较少。本研究以新乡医学院第三附属医院主动脉夹层患者为研究对象进行回顾性分析，以期为主动脉夹层患者术前贫血管理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾分析2016年1月至2020年12月在新乡医学院第三附属医院诊断为Ⅰ型主动脉夹层并行手术治疗的104例患者，其中男84例，女20例，年龄28～82岁，平均(52±13)岁，所有患者均经CT血管造影及术中探查确诊为Ⅰ型主动脉夹层。纳入标准：Ⅰ型主动脉夹层诊断明确并行手术治疗的成年患者、病例资料完整。排除标准：年龄<18岁者、未接受手术治疗者、术前死亡者、术中死亡者、术中探查确诊为非Ⅰ型主动脉夹层者、有心脏病史或接受过心脏手术者、肝肾功能异常者、术前1周持续口服抗凝药者。

1.2 资料收集收集患者的病例资料，包括性别、年龄、高血压史、发病时长、术前血红蛋白水平(术前 24 h检测值)、术中是否输血、术中各种血液成分输注量、术后住院生存情况等指标。根据患者术前血红蛋白水平，以男性血红蛋白<120 g·L-1、女性血红蛋白<110 g·L-1为贫血标准，将患者分为贫血组(42例)和非贫血组(62例)。

2 结果

2.1 术前临床资料两组患者在性别、年龄、发病时长、术前高血压等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术前临床资料比较

2.2 术中、术后临床数据贫血组术中输血风险高于非贫血组(OR=4.056,P<0.05)；贫血组术中输注悬浮红细胞、冰冻血浆、冷沉淀、血小板的量均多于非贫血组(P<0.05)；贫血组术后住院死亡风险高于非贫血组(OR=5.744，P<0.001)。见表2。

表2 两组患者术中、术后临床数据比较

2.3 术中输血风险的多因素回归分析以主动脉夹层患者术中是否输血作为因变量，将观察指标(性别、年龄、有无术前高血压、发病时长、是否术前贫血)作为协变量，采用逐步向前法进行多因素logistic回归分析，结果显示年龄和术前贫血是术中输血的危险因素。见表3。

表3 术中输血风险的多因素logistic回归分析

2.4 预后的多因素回归分析以主动脉夹层患者术后住院期间是否死亡作为因变量，将观察指标(性别、年龄、有无术前高血压、发病时长、是否术前贫血、是否术中输血)作为协变量，采用逐步向前法进行多因素logistic回归分析，结果显示术前贫血和术中输血是术后住院死亡的危险因素。见表4。

表4 预后的多因素logistic回归分析

2.5 术前血红蛋白水平对术中输血和预后影响的多因素logistic回归分析分别以主动脉夹层患者术中是否输血和术后住院期间是否死亡作为因变量，将术前血红蛋白水平作为协变量引入回归方程进行多因素logistic回归分析，结果显示术前血红蛋白水平是术中输血和术后住院死亡风险的保护因素。见表5。

表5 术前血红蛋白水平对术中输血和预后影响的 多因素logistic回归分析

3 讨论

相较于同年龄段其他人群，心血管手术患者术前贫血的发生率更高。据报道心血管手术患者术前贫血的发生率为10%～50%[4]。输血治疗是一种最常见的移植方式，它通过纠正贫血和凝血异常、增加携氧能力、维持正常的凝血功能来降低与贫血、凝血功能异常相关疾病的发生率和死亡率。据报道约50%的心血管手术患者进行输血，其中约20%的患者为术中输注[5]。

主动脉夹层是一种潜在的致命性心血管急症，手术干预是最主要的治疗手段。由于主动脉复杂修复的创伤、长时间的深低温体外循环、大剂量肝素抗凝等多种因素的影响，患者凝血和纤溶系统遭到严重破坏，因此，主动脉夹层手术是心血管手术中输血率较高的一种类型。本研究显示，主动脉夹层患者术前贫血能增加术中的输血风险和输血量。术前贫血的主动脉夹层患者由于术中晶体液和胶体液的使用引起患者血液稀释，导致术前的低血红蛋白水平在术中进一步下降，这无疑会大大增加患者术中的输血风险和输血量。国内一项单中心调查结果显示，术前贫血的成人心血管病患者围手术期的输血风险和输血量较非贫血者升高[6]。国外一项针对冠状动脉搭桥手术患者的研究结果也表明，术前贫血患者的术中输血风险和输血量也均高于非贫血患者[7]。本研究的术中输血多因素logistic回归分析结果显示，术前贫血和年龄是主动脉夹层患者术中输血的危险因素，术前贫血患者的术中输血风险是无术前贫血的4.056倍，并且患者年龄每增加1岁，术中输血风险增加4.8%。李兰芳等[8]报道术前贫血和年龄是心脏瓣膜置换术患者术中输血的危险因素，术前贫血患者的术中输血风险是无术前贫血者的14.858倍，患者年龄在60～74岁的术中输血风险是18～46岁的2.562倍。Hung等[9]报道术前贫血和年龄是心血管手术患者围手术期输血的危险因素，术前贫血患者围手术期的输血风险是无术前贫血者的3.4倍，并且患者年龄每增加5岁，围手术期输血风险增加10%。

主动脉夹层患者预后受多方面因素的影响，为了提高生存率，尽管在过去10多年中，世界各地的手术技术和围手术期管理水平有很大改善，但住院死亡率仍然较高。本研究结果显示术前贫血组的术后住院死亡率高于非贫血组，多因素logistic回归分析显示术前贫血和术中输血均是术后住院死亡的危险因素，主动脉夹层患者合并术前贫血的住院死亡风险是无贫血者的3.761倍，术中输血患者的住院死亡风险是术中未输血患者的7.146倍。von Heymann等[10]报道心血管手术患者术前贫血是术后死亡的危险因素，并且术前贫血程度越严重，术后死亡风险越高。Padmanabhan等[2]报道进一步显示心血管手术患者合并术前贫血的术后死亡风险是无贫血者的1.7倍。术前贫血会增加心肌缺血或梗死的风险从而导致不良后果，但是术前贫血增加患者的死亡风险是由本身的低血红蛋白水平引起还是继发于贫血的其他疾病导致，目前尚无定论。心血管手术具有“复杂多变、危险性大”的特点，主动脉夹层又是心血管疾病中凶险程度最高的疾病，手术修复的技术难度较大，术中常会发生严重的出血，因此，输血在修复过程中有时是不可避免的，但是输血是一把双刃剑，有临床研究显示输血与大型外科手术的不良结果有一定关系。王亮等[11]报道主动脉夹层患者围手术期浓缩红细胞的输注量是术后住院死亡的独立危险因素，输注量每增加1单位，术后死亡风险增加3.3%。Loor等[12]报道术前贫血和术中输血是心血管手术患者术后死亡的危险因素，并且患者同时具有术前贫血和术中输血2个危险因素时，术后死亡风险高于二者单独存在的情况。本研究贫血组相较于非贫血组的高输血率可能是导致患者术后住院死亡率较高的原因，另外，输血虽然可以增强患者的氧气运输，但同时也与体外循环一起促进组织灌注不足，激发机体的炎症状态，减少组织的氧气输送并引起凝血功能紊乱，导致全身炎症反应和器官功能障碍，给患者带来致命性的影响。

Hallward等[13]报道术前贫血的心血管手术患者血红蛋白水平每增加10 g·L-1，红细胞、血小板和血浆的围手术期输注风险分别降低11%、8%和3%。张炜宗等[14]报道主动脉夹层患者入院时的血红蛋白水平是住院死亡风险的保护因素，血红蛋白每提升1 g·L-1，住院死亡风险降低3.5%。本研究发现主动脉夹层患者术前血红蛋白水平是术中输血和术后住院死亡风险的保护因素，当术前血红蛋白水平每增加1 g·L-1时，术中输血风险降低3.5%，术后住院死亡风险降低3.2%。此结论具有一定的临床意义，首先，术前贫血可以作为主动脉夹层患者术后结局的一个有价值的预测指标；其次，术前贫血是一种可以纠正的症状，基于术前贫血与术中输血、术后住院死亡的发生有关这一事实，通过纠正术前贫血可以在一定程度降低主动脉夹层患者术中输血风险和术后住院死亡率。

本研究存在一定局限性：未纳入研究的其他因素可能也会影响患者的术中输血和住院死亡。本研究为单中心研究，样本量偏少并且可能存在样本偏倚。本研究结论的某些数据与之前相关报道有一定差别，首先主动脉夹层是高风险、高致死率的疾病，其次不同地区的人群身体素质也存在差异。本研究下一步计划联合多中心扩大样本量，针对主动脉夹层患者术前贫血产生的不良影响究竟是由血红蛋白本身引起还是继发于贫血的其他疾病进行探索性研究。