针刺联合一贯煎治疗糖尿病合并抑郁症的临床研究

王丽哲，刘延东，王萌嘉，关辉，那超

（黑龙江省医院，黑龙江 哈尔滨 150036）

抑郁症是常见的一种精神类疾病，是心境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可出现自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。一般每次发作持续2周以上、长者甚或数年，多数病例有反复发作的倾向，每次发作多数可以缓解，部分病例可有残留症状或转为慢性［1］。根据相关研究报道，糖尿病患者心理障碍的发生率高达30%～50%［2］，相当多的临床患者随着患病时间的延长，治疗的依从性逐步下降、血糖控制差、并发症发生率增加，最终导致病死率明显升高。同时，抗抑郁药物由于不良反应多、起效慢，在临床应用过程中也存在着诸多问题。中医药对糖尿病合并抑郁症的干预有着独特的疗效，笔者采用针刺合并一贯煎的方法治疗糖尿病合并抑郁症，通过观察患者血糖、去甲肾上腺素及5－羟色胺等指标的变化情况，为临床提供一种新的有效治疗糖尿病合并抑郁症的治疗方式。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2018年12月在黑龙江省医院中西医结合科住院及门诊诊治糖尿病合并抑郁症的患者共计206 例，年龄40～80 岁，其中男性患者98 例，女性患者108例。在研究过程中有4例男性患者和2例女性患者由于离开本市、依从性差等自身原因退出本研究。余200 例患者按照随机数字表随机分为治疗组和对照组。其中治疗组101 例，男性患者48 例，女性患者53 例；年龄最小为41 岁，年龄最大为80 岁。对照组99 例，男性患者46 例，女性患者53 例；年龄最小为40岁，年龄最大为78岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

2 型糖尿病诊断标准按照1999年世界卫生组织（WTO）确定的糖尿病诊断标准和分型标准［3］。所有患者需空腹口服75 g 葡萄糖，进行标准OGTT 试验，通过试验结果筛查确诊为2型糖尿病。同时，根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本（第三卷）》［4］，经我院精神科会诊，由专科专家确诊伴有抑郁症。

1.2.2 中医诊断标准

根据1993年中华人民共和国卫生部制定发布的《新药（中药）治疗消渴病（糖尿病）的临床研究指导原则》［5］和《中医内科学》［6］中郁病的诊断标准，结合临床制定。肝气郁结型，主症：精神抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，痛无定处，不思饮食，苔薄腻，脉弦。心脾两虚型，主症：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌淡苔薄白，脉细。心阴亏虚型，主症：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。

1.3 纳入标准

①年龄40～80 岁，性别不限；②符合消渴病合并郁病的诊断标准者；③诊断为2 型糖尿病合并抑郁症的患者；④愿意接受临床试验且依从性较好，便于随访的患者；⑤所有患者入选时排除了其他疾病导致的血糖异常，且没有心、肝、肾、胃肠道等重要脏器的严重疾病；⑥患者知情同意。

1.4 治疗方法

两组患者治疗过程中均服用降糖药物或注射胰岛素，将空腹血糖控制在7 mmol/L 以下，餐后2 h 血糖控制在11.1 mmol/L以下。

1.4.1 对照组

口服盐酸帕罗西汀片（塞洛特，中美天津史克制药有限公司，国药准字H10950043），每片剂量为20 mg；治疗第1天和第2天剂量为每次20 mg，每日1次，早餐时口服。从第3天开始剂量增加到每次30 mg，每日1次，早餐时口服，直至治疗结束时，剂量不变，共服用8周。

1.4.2 治疗组

在对照组基础上口服一贯煎并采用针刺治疗。一贯煎组方：沙参20 g，麦冬15 g，当归15 g，生地黄15 g，枸杞子20 g，川楝子15 g。随证加减，肝气郁结者加柴胡20 g，枳壳15 g；心脾两虚者加黄芪20 g，白术15 g，人参10 g；心阴亏虚者加玄参15 g，五味子15 g。同时采用针刺百会、神庭、三阴交、太冲、安眠、神门等穴位。针刺方法：常规穴位消毒，选用贵州安迪药械有限公司生产的“安迪”牌针灸针进行治疗，进针深度约为20 mm，每日行针1次，各腧穴留针30 min。共治疗8周。

1.5 观察指标

两组在治疗前和治疗第8周后分别空腹采静脉血，检测血糖、血清去甲肾上腺素（NE）及5－羟色胺（5－TH）水平。生化仪采用全自动Bekmam－ex9，NE、5－TH 采用ELISA 法测定（北京北化康泰临床试剂有限公司）。分别进行血、尿常规，肝功，肾功及血压检查。

1.6 统计学处理

采用SPSS 10.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血糖水平比较

两组患者治疗8 周后，血糖水平均降低（P <0.05），但两组比较无统计学意义（P> 0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后空腹及餐后2 h血糖的变化情况比较（±s，mol/L）

注：与治疗前比较，#P<0.05。

组别治疗组对照组例数101 99时间治疗前治疗后治疗前治疗后空腹血糖8.15±1.33 6.54±0.86#8.43±1.12 6.49±0.91#餐后2 h血糖12.27±1.52 9.48±1.06#12.33±1.24 9.71±0.99#

2.2 两组治疗前后去甲肾上腺素（NE）水平比较

两组患者治疗8 周后，NE 水平与治疗前比较均升高（P< 0.05），且治疗组明显优于对照组（P< 0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后去甲肾上腺素水平比较（±s，μg/24 h）

表2 两组治疗前后去甲肾上腺素水平比较（±s，μg/24 h）

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，@P<0.05。

组别治疗组对照组例数101 99时间治疗前治疗后治疗前治疗后去甲肾上腺素9.13±8.45 28.89±10.14#@9.88±7.67 16.19±8.96#

2.3 两组治疗前后5－羟色胺水平比较

两组患者治疗8 周后，5－羟色胺水平与治疗前比较均升高（P< 0.05），且治疗组明显优于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后5－羟色胺水平比较（±s，ng/mL）

表3 两组治疗前后5－羟色胺水平比较（±s，ng/mL）

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，@P<0.05。

组别治疗组对照组例数101 99时间治疗前治疗后治疗前治疗后5－羟色胺35±18 300±45#@40±16 100±33#

2.4 不良反应情况比较

两组患者抑郁症状明显改善，对照组部分患者出现如食欲减退、体质量增加、嗜睡、失眠、兴奋、多梦等消化道及精神系统症状，治疗组无明显不良反应发生；两组血、尿常规，肝功，肾功均无明显异常。

3 讨论

目前，抑郁症的病因仍未完全清楚，但可以肯定的是，生物、心理与社会环境诸多方面因素对抑郁症的发病过程均有不同程度的影响［7］。1972年，华盛顿大学精神病学系的研究人员提出了诊断抑郁症的方法，并被美国精神病学会采用，为之后的相关研究奠定了基础［8］。EATON 等通过13年的随访研究，表明抑郁症增加了2 型糖尿病的患病风险［9］。ANDERSON 等研究认为，糖尿病患者患抑郁症的概率是非糖尿病患者的2 倍［10］。LUSTMAN 等确认了抑郁症对血糖控制的负面影响，并发现抑郁症与高血糖值显著相关［11］。DE GROOT 等发现抑郁与神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病等糖尿病并发症相关［12］。本次参与研究的患者均患有不同程度的糖尿病，服药时间长、并发症多、长期饮食的控制、生活方式的改变等因素，往往成为这些患者遭遇应激性的生活事件之一，也是导致他们具有临床意义的抑郁发作的重要触发条件之一。

去甲肾上腺素（NE）是一种神经递质，也是一种肾上腺素受体激动药，有收缩血管、升高血压的作用，其中去甲肾上腺素激动β受体，产生抗抑郁作用。5－羟色胺又名血清素，广泛存在于哺乳动物组织中，特别在大脑皮层质及神经突触内含量很高，是一种重要的神经递质，与酒精依赖性、攻击性、自杀、焦虑症以及情绪障碍等一系列行为表现密切相关［13］。有研究表明，检测血清5－羟色胺水平可以反映颅内5－羟色胺水平变化，有利于了解抑郁症患者病情变化［14］。因此，提高NE 和5－TH的水平，是治疗抑郁症的主要方向之一。

许多研究显示，针刺治疗抑郁症与调节神经内分泌、神经递质及其受体、神经信号通路有关，因此针刺治疗已经成为临床治疗抑郁症的普遍方法之一。针灸治疗选穴以督脉、手厥阴心包经和足厥阴肝经的腧穴为主，重在疏肝解郁、活络安神、补气养血，从而激发经气感传、扶正祛邪、调和气血、调整阴阳，最终使经络功能得以恢复，有效改善患者精神状态［15］。同时，由于针刺疗法在改善睡眠方面的独特优势，能使大部分患者逐步从失眠及焦虑的恶性循环状态中脱离出来，所以针刺疗法的应用也越来越广泛。糖尿病属“消渴”范畴，病机主要为禀赋不足，阴津亏损，燥热偏胜，且多与血瘀密切相关。抑郁症属“郁病”范畴，主要由于情志不舒、气机郁滞所致。肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调。久病由实转虚，随着影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。当代许多学者认为，“本虚标实”为糖尿病伴发抑郁症的基本病机。如李红等［16］认为，在2 型糖尿病合并抑郁症中，“消渴”为“本”，因脏腑亏虚所致；“郁证”为“标”，由气、血、痰郁所致。糖尿病合并抑郁症者多为久病体虚，脾失健运，肝失条达，气血阴阳不足，尤以阴虚为重。一贯煎出自《续名医类案》，其组成为沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子和川楝子，为补益剂，具有滋阴疏肝之功效，主治肝肾阴虚、肝气不舒。肝藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝肾阴血亏虚，肝失濡养，则疏泄失常，肝气郁滞，进而横逆犯胃，故有胸脘胁痛、吞酸吐苦之症；阴虚津液不能上承，故临床常见咽干口燥、舌红少津；阴血亏虚，血脉不充，故脉细弱或虚弦。肝肾阴血亏虚而肝气不舒，治宜滋阴养血、柔肝舒郁。方中重用生地黄滋阴养血、补益肝肾为君，内寓滋水涵木之意。当归、枸杞子养血滋阴柔肝，《神农本草经》记载：“枸杞久服能坚筋骨、耐寒暑，轻身不老，乃中药中之上品。”现代医学研究证明，枸杞有免疫调节、抗氧化、抗衰老、抗肿瘤、抗疲劳、降血脂、降血糖、降血压、补肾、保肝、明目、养颜、健脑、排毒、保护生殖系统和抗辐射损伤等功能［17］；《药性论》谓北沙参为：“去皮肌浮风，疝气下坠，治常欲眠，养肝气，宣五脏风气。”与麦冬一起滋养肺胃，养阴生津，意在佐金平木，扶土制木。另外，麦冬有镇静、催眠、抗心肌缺血、抗心律失常、抗肿瘤等作用，四药共为臣药。佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，复其条达之性，补肝与疏肝相结合，以补为主，使肝体得养，而无滋腻碍胃遏滞气机之虞，且无伤及阴血之弊。该药性虽苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药相配伍，则无苦燥伤阴之弊。诸药合用，组方严谨，配伍得当，肝气得舒，则诸症可解。

抑郁症目前已经成为世界第二大疾病［18］。但我国对抑郁症的医疗及防治还处在识别率低的局面，其中地级市以上的医院对其识别率不足20%，只有不到10%的患者接受了相关的药物治疗；而且同时，抑郁症的发病（和自杀事件）已开始出现低龄（大学，乃至中小学生群体）化趋势［19］。越来越多的专业量表如抑郁自评量表（self－rating depression scale，SDS）［20］、汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）等［21］，已经使抑郁症的诊断趋于简单化、便捷化。本研究选择一贯煎联合针刺治疗糖尿病合并抑郁症，具有多靶点、多途径的调节作用，其效果明显、起效快、毒副作用小、适用范围广、并且对于具体症状的改善（如失眠、乏力等躯体症状）疗效明显优于西药。