基于脑－肢协同调控模式探讨LF－rTMS联合推拿对脑卒中后肢体运动功能障碍的影响

刘婉，加健，罗昱君，汤子寒，周晶，，肖尧*

（1.湖北省中医院，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074；3.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430061）

脑卒中是一种因血液循环障碍导致神经功能缺损的疾病，也是导致世界老年人口致残的重要原因［1］。近年来，随着中国社会经济的发展和社会转型的推进，高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等心脑血管高危因素迅速攀升，脑卒中病死率居第三位，极大地加重了中国的经济负担［2］。脑卒中具有高发病率、高病死率、高致残率的特点［3］。其中，肢体运动功能障碍是导致脑卒中患者残疾的主要原因，对患者的日常生活活动和患者家属的生活质量造成了极大的影响［4－6］。

卒中康复是经循证医学证实的一种降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节［7］。因此，研究卒中康复已成为社会的迫切需要。目前脑卒中患者肢体运动功能康复技术主要有物理治疗、作业治疗、中国传统康复治疗技术、心理治疗、矫形器治疗等［8］，技术种类繁多，加之各种新兴技术的兴起，如机器人、电刺激、经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation，TMS）等，虽各有疗效，但如何对各种治疗方案相互组合进行优化，而非无序叠加，一直是临床研究的重点。近年来燕铁斌教授［9］提出脑－肢协同调控康复治疗模式理念，将康复手段分为脑损伤康复和肢体功能康复，同时对患侧脑区和患肢进行功能修复，可以优化康复疗效。重复经颅磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）作为一种新型磁刺激疗法，分为低频经颅磁刺激和高频经颅磁刺激，前者起抑制作用，后者起兴奋作用。有研究发现，LF－rTMS 对于脑卒中恢复期患者肢体功能恢复具有明确疗效［10］。推拿作为中医外治法的一种，能有效改善脑卒中后肢体运动功能［11－12］。笔者将LF－rTMS 和推拿方法进行联合，治疗脑卒中恢复期患者的肢体运动功能障碍，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取湖北省中医院推拿科/康复医学科2019年6月—2020年11月住院部脑卒中恢复期患者80 例，采用随机数字表分为治疗组和对照组两组。基线资料详见表1。两组性别、年龄、病程、偏瘫侧、NHISS 评分比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料情况比较

1.2 诊断标准

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［13］制定。①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24 h以上；④排除非血管性病因；⑤颅脑CT/MRI 排除脑出血。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准者；②经CT、MRI 影像明确诊断为单侧脑梗死；③首次发病，病程≤6 个月；④病情稳定，意识清楚，能配合治疗和评估；⑤NIHSS 评分≤15 分的轻、中度功能障碍患者；⑥自愿签署治疗知情同意书。

1.4 排除标准

①经颅磁刺激禁忌证：头颅内置有金属异物、安装心脏起搏器、佩戴耳内助听器、颅内压增高、癫痫或癫痫家族病史者；②合并有严重心、肺、肝、肾等脏器损伤或其他严重神经系统疾病、肿瘤等；③对治疗过程中的治疗不耐受者；④认知功能障碍，无法交流和完成评估的患者；⑤不能按时完成治疗及评估的患者。

1.5 治疗方法

所有入组患者均接受常规治疗，包含药物治疗（抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善脑循环，并根据病情选用降压、降糖等药物）和康复训练（主动训练、被动训练及抗阻训练）。

1.5.1 对照组

在常规治疗的基础上采用LF－rTMS 治疗，选用国产经颅磁刺激仪（Magneuro100）及配套“8”字形线圈。初次治疗前采用单脉冲刺激模式进行阈值测定：患者取坐位，全身放松，将测量电极片贴于健侧拇短展肌处，采用8 字形经颅磁刺激线圈与健侧半球颅骨表面相切，线圈中心位置对准初级运动皮质（M1）区并予以触发刺激，刺激过程中可调整刺激强度和角度，连续10 次刺激中所诱发的波幅大于50 μV 时，即选取该数值为患者的运动阈值（motor threshold，MT）。然后对M1区进行靶点刺激，治疗过程中保持患者及线圈位置不变。rTMS 刺激方案：刺激频率为1 Hz，刺激强度为80%MT；每序列10个脉冲，序列间隔2 s，共1 200个脉冲，时间20 min。每天1次，1周6次，连续治疗4周。

1.5.2 治疗组

在对照组的基础上加用以补虚益损为治疗原则的推拿治疗，以补益手法为主，推拿治疗在LF－rTMS 治疗后进行。患者取仰卧位，施术者站于患肢侧，先用拿捏法、按揉法于患肢手足三阴经，顺经脉流注方向操作，上肢由肩关节向腕指部进行，下肢由趾踝向髋关节进行；后按揉、拿捏手足三阳经，顺经脉流注方向进行，上肢由腕指部向肩关节操作，下肢由髋关节向踝趾部操作。并沿途点按肩髃、曲池、手三里、内关、环跳、风市、血海、阳陵泉、足三里和解溪等腧穴，以患者自觉有酸胀感为度，再用捻法作用于患侧五指各3～5 次，最后配合上下肢的被动活动，手法宜均匀、柔和，逐渐加力，忌重刺激。每天1次，每周6次，连续治疗4周。

1.6 观察指标

于治疗前、治疗2周后及治疗4周后对患者进行评估，具体评估内容如下。

1.6.1 FMA评分

首次治疗前及治疗2 周和4 周后对患侧上下肢运动功能进行FMA 评分，总分为100 分，具体评分方法如下［14］。

Ⅰ级：<50分，运动障碍严重；Ⅱ级：50～84分，运动障碍明显；Ⅲ级：85～95 分，中度运动障碍；Ⅳ级：96～99分，轻度运动障碍。

1.6.2 MBI评分

采用MBI指数进行脑卒中患者恢复期基础性日常生活活动评估，7 项为自理性活动（进食、穿衣、个人卫生、如厕、洗澡、大便控制和小便控制），3 项为移动性活动［转移（床→椅）、行走、上下楼梯］，满分100 分。评分越高表示患者独立程度越高［15］。

1.6.3 握力值

有研究表明握力可以作为客观测量指标，检测康复期间偏瘫患者功能恢复的情况，并且可以作为脑卒中运动障碍治疗期间上肢功能临床评估的有价值的指标［16］。采用美国JAMAR 握力测量仪（JAMAR PLUS +HAND DYNAMOMETER），患者舒适地坐在靠背椅上，手臂放在桌上，并根据患者的手型进行握力测量仪的调整。将握力测量仪放在患者面前，在整个测量过程中，保持患侧手的位置不变，患者被指示在“尽可能强烈和快速”的声音信号后挤压，然后释放，并记录握力测量数值，测量3次，取平均值。

1.7 统计学方法

2 结果

治疗前两组FMA 评分、MBI 评分及握力值比较均无统计学意义（P>0.05）；经治疗2 周、4 周后发现，两组患者上述各项指标均较治疗前改善（P< 0.05）；FMA评分、MBI评分于治疗2周后、治疗4周后，组间比较均具有统计学意义（P<0.05）；治疗4 周后，握力值两组间比较具有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。

表2 两组治疗前、治疗2周及治疗4周后FMA评分、MBI评分及握力值比较（±s）

表2 两组治疗前、治疗2周及治疗4周后FMA评分、MBI评分及握力值比较（±s）

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组相同时间点比较，bP<0.05。

组别对照组治疗组例数40 40时间治疗前治疗2周后治疗4周后治疗前治疗2周后治疗4周后FMA评分（分）26.70±15.31 43.41±17.52a 58.42±14.83a 27.05±14.58 53.28±16.39ab 70.63±17.48ab MBI评分（分）30.33±14.51 52.41±15.10a 59.49±15.14a 29.62±13.85 61.54±15.82ab 74.36±14.41ab握力值（kg）4.22±3.61 5.74±3.18a 7.21±3.29a 4.18±3.84 7.46±4.49a 9.28±3.91ab

3 讨论

中医学将脑卒中归属为“中风病”范畴，后代医家根据病情轻重分为中脏腑和中经络，前者以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌㖞斜、言语不利为主症，后者可无昏仆、意识障碍，仅见口舌㖞斜、半身不遂、言语不利等症，亦称“偏枯”“偏风”“身偏不用”。

本病病机复杂，多因气血亏虚，复由劳逸失度、内伤积损、情志不遂、饮食不节、外邪侵袭等因素诱发，致使机体阴阳失调，互不维系，阴虚阳亢，气血逆乱，夹痰夹火，上蒙清窍，气血运行失司，不能濡养筋脉，发为本病［17］。现代医学研究认为，吸烟、饮酒、不良饮食习惯、体力活动、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤等是脑卒中发病重要危险因素［18－19］，导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变，局部脑组织区域血液供应障碍，最终出现脑组织缺血、缺氧性病变坏死［20］。近年来有学者通过对脑卒中病理、生理基础方面进行研究，认为缺血性脑卒中所致的脑损伤是由兴奋性毒性、氧化应激、炎症和凋亡等复杂病理、生理过程相互作用的结果［21］。

为寻找治疗脑卒中后神经功能缺损的靶点，研究人员发现中枢神经系统具有可塑性和可再生能力，大脑可以通过血管再生、神经元再生、突触再生等神经功能重塑机制实现大脑神经功能的恢复［22］。正常生理状态下，大脑半球处于交互抑制的平衡状态，当大脑单侧发生病变时，这种平衡被打破，患侧大脑的兴奋性降低，健侧大脑皮质活动增强，健侧对患侧的高抑制使得患侧皮质兴奋受限，这是脑卒中患者功能恢复欠佳的一个重要原因［23］。因此，通过降低健侧皮质兴奋性或者提高患侧皮质兴奋性使大脑半球恢复交互抑制平衡，是促进脑卒中患者功能恢复的重要手段。TMS 是根据电磁感应原理，由储能电容向刺激线圈快速放电，经刺激线圈产生的脉冲磁场在刺激部位产生感应电流，产生一系列的生理、生化反应。rTMS 通过电磁场对颅脑局部的刺激，具有改变大脑皮质神经元的动作电位，进而影响脑皮质代谢、脑内多种神经递质及受体的功能［10］。LF－rTMS可以抑制健侧的皮质兴奋性，来恢复大脑半球的平衡状态，促进神经功能的恢复。本研究通过对健侧大脑半球M1 区进行为期4 周的低频（1 Hz）刺激后发现，脑卒中患者FMA、MBI评分及握力较治疗前均有不同程度的改善（P< 0.05），这与之前研究结果一致［24］。其治疗的可能机制为：①利用半球间竞争模型降低健侧大脑的皮质兴奋性来维持与患侧大脑半球间平衡，以促进受损皮质自我修复和再生，促进脑卒中患者神经功能的恢复［25］；②改善病灶局部及远隔区域的血流量、神经元兴奋性，调节脑梗死灶周围神经递质和肽类物质的代谢及神经生长因子的分泌，减小梗死病灶体积［26－27］；③能够增加机体对葡萄糖的摄取，提高脑代谢水平，促进脑卒中引起的缺血再灌注损伤后功能的恢复，改善神经功能［28］。

推拿作为中医外治疗法的重要手段，具有鲜明特色，近年来在康复中被广泛运用。本研究纳入患者多年逾五十，因脾胃虚弱，运化失司致痰湿内生，阻滞经络，上扰清窍；或肝肾亏虚，阴不制阳，致肝阳上亢；或气虚络瘀，发为卒中，故多为本虚标实之证。补虚益损推拿手法通过补法操作于手足阴经，对心、脾、肝、肾等脏腑进行补益，激发脏腑功能，如此可标本兼治，利于阴阳平衡恢复。阳经为多气多血之经，通过对手足阳经的推拿，可疏导肢体经络，促进肢体气血运行，经络运行通畅，则气顺血行，筋经得气血濡养，患肢功能也得以改善。推拿治疗脑卒中运动功能障碍的可能机制为：①刺激患肢神经，提高其兴奋性，促进神经组织代谢，改善神经营养，修复病损神经；②改善患肢血液循环，兴奋肌肉本体感受器，协调和改善运动功能［11］。本研究中，LF－rTMS 联合患肢推拿治疗后，患者FMA、MBI评分及握力较单纯LF－rTMS治疗改善更为明显，进一步证实推拿对改善脑卒中后运动功能的恢复有益。且提示二者具有协同作用。其机制可能是LFrTMS 治疗对患侧大脑的修复，促进患肢运动功能的恢复，加之通过推拿对患肢的刺激，加速病损脑区神经传导通路的重塑，上下联动，交互作用，协同改善患肢运动功能缺损状况。这与脑－肢协同调控模式理论观点一致。

综上所述，本研究结果表明，在常规康复治疗的基础上，LF－rTMS 及LF－rTMS 联合患肢推拿均能有效促进脑卒中患者肢体运动功能恢复，且LF－rTMS 结合推拿治疗具有协同作用，疗效更佳，值得临床推广。另本研究亦有不足之处，如样本量偏小、缺乏客观疗效指标、未有长期随访、缺乏对LF－rTMS 联合推拿协同作用机制的深入探讨等，后期研究将进一步优化。