抑木扶土汤联合易化针刺对痉挛性脑瘫患儿肢体运动及平衡功能影响研究

翟红印，郭智宽，张勇，崔文哲，周永星，卢甜

（河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450000）

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）为儿童常见疑难病症，发病率为2%～3%，且有不断增加趋势，胎儿、婴幼儿非进行性中枢神经损伤是其主要发病机制［1］。高龄产妇，妊娠高血压，糖尿病，孕期营养不良，早产，产时颅脑挤压缺血、缺氧均为高危因素。痉挛性脑瘫占CP 60%左右，患儿表现为躯干及下肢高肌张力，运动控制及姿势异常，部分患儿伴随智力及言语功能障碍［2］。中医学将脑瘫归为“五迟”“五软”范畴，目前针对CP尚无特效治疗方案，多采用综合治疗，效果欠佳［3］。如何有效改善CP患儿运动及平衡功能障碍一直是医学研究热点、难点。临床多采用中西医结合治疗方案治疗脑瘫。根据痉挛性脑瘫患儿肝强脾弱的病机，我科采用抑木扶土汤联合易化针刺治疗CP患儿取得良好疗效，现报道如下，以期为优化CP治疗提供临床思路。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年7月—2020年5月就诊于河南中医药大学第三附属医院并确诊CP患儿，按照就诊先后顺序随机分为A 组36 例（常规肢体运动康复训练）和B 组36 例（常规肢体运动康复训练基础上配合抑木扶土汤及易化针刺）。A 组男患儿22 例，女患儿14 例，年龄（36.89±15.89）个月；B 组男患儿19 例，女患儿17 例，年龄（35.23±15.69）个月。两组患儿年龄、性别等基本情况比较无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。本临床研究开展前期获本院伦理委员会审核批准（批准号：2018－52）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

符合2002年人民卫生出版社《实用儿科学》（7版）中脑瘫诊断标准，临床分型痉挛型［4］。①以运动障碍、姿势异常为主要临床表现，症状出现于婴儿期；②为非进行性脑受损；③多数伴随癫痫或者其他智力障碍；④导致运动障碍的发病位置在脑部；⑤除了表现出进行性疾病，还有运动迟缓发育。

1.2.2 中医诊断标准

符合《中医儿科学常见病诊疗指南》［5］中小儿发育迟滞的诊断标准。主要表现为肌肉松软无力，扶立时人体下坠，手软下垂，口唇松软，少气懒言，面色无华，饮食少，脉细，舌苔白。

1.3 纳入标准

①符合以上中西医诊断标准；②所有CP患儿最小年龄3 岁，最大年龄9 岁；③CP 患儿生命征平稳，意识清晰，能配合治疗。

1.4 排除标准

①不符合上述纳入标准者；②合并病毒性脑炎、脑肿瘤等导致肢体运动及姿势控制障碍患儿；③合并其他严重内科基础疾病；④患儿及家属依从性差，不能积极配合治疗者，不愿意签署知情同意书者。

1.5 脱落及剔除标准

①自动退出者；②接受其他药物或治疗方案者；③出现严重不良反应者。

2 研究方法

2.1 治疗方法

两组患儿均进行营养神经等相关药物治疗。

2.1.1 A组

常规肢体运动康复训练。①运动功能训练：采用Bobath 疗法、Vojta 诱导疗法、核心稳定性训练为主，以改善患儿粗大运动、肢体控制能力及纠正异常运动模式为目的，每次15～30 min，每日1 次，以患儿耐受程度调整治疗时间。②作业疗法：以手功能训练为主，以改善患儿精细运动及提高ADL为主，每次15～30 min，每日1 次，以患儿耐受程度调整治疗时间。上述治疗6次/周，共治疗4周。

2.1.2 B组

在A 组治疗基础上加用易化针刺和抑木扶土汤方口服。抑木扶土汤组方：柴胡10 g，党参8 g，枳实6 g，白术15 g，芍药8 g，黄芪10 g，当归8 g，白及8 g，赤石脂6 g，败酱草6 g，大枣6 g，木香6 g，乌梅6 g，菟丝子8 g，五味子8 g，补骨脂6 g，蒲公英8 g 和甘草8 g。每日1 剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2 次饭后温服，共服用4 周。易化针刺：选取0.15 mm × 5 mm 毫针（苏州医疗用品厂有限公司），选穴：伏兔、梁丘、血海、足三里、三阴交、丰隆、太冲、环跳、承扶和殷门，以上穴位采取直刺进针，得气后停止进针，针刺完后留针15～30 min，每日1 次。上述治疗6 次/周，共治疗4 周。

2.2 临床疗效判定标准

参考文献［6］制定。显效：CP 患儿症状及体征完全消失，ADL 评分值≥60 分，ADL 恢复正常；有效：CP患儿症状及体征部分改善，60分>ADL评分值≥30分；无效：症状肌体征较治疗前比较无明显改善，ADL评分值<30分。

2.3 观察指标

2.3.1 GMFM－88评分

参考文献［7］制定。通过5个功能区合计88个运动相关评测内容CP患儿粗大运动进行评测，每项最低分为0分，最高分3分，总分与粗大运功功能改善情况正相关。

2.3.2 PDMS－FM评分

参考文献［8］制定。评定内容分为抓握能力及视觉－运动系统两大方面，总共98 个项目，总分与精细运功功能改善情况正相关。

2.3.3 Berg评分

参考文献［9］制定。评价内容包括坐到站，站到坐，转移等不同环境下保持躯体平衡能力共14 个方面，每项最低0分，最高4分，总分56分，分数越高平衡能力越强。

2.3.4 MBP、NSE检测

抽取患者次日清晨空腹肘静脉血，于抗凝剂检测管中，放置于高速离心机（3 000 r/min）分离血浆，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测治疗前、治疗后及治疗后3个月MBP、NSE水平。

2.4 统计学处理

本研究所得数据使用SPSS 19 软件统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组之间计量资料比较采用独立样本t检验，两组患者治疗前后计量资料比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检测，等级资料采用秩和检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组CP患儿临床疗效比较

A 组患儿总有效率为38.9%，B 组患儿总有效率为58.3%，B组有效率明显高于A组（P<0.05），差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组CP患儿临床疗效比较

3.2 两组患儿PDMS－FM、GMFM－88评分比较

两组CP 患儿PDMS－FM（视觉－运动系统，抓握能力）及GMFM－88（E 区跑跳、行走，E 区站立位，E 区坐位）评分治疗后较本组治疗前比较均有所提高，B 组优于A 组，3 个月后随访，B 组评分仍优于A 组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患儿PDMS－FM、GMFM－88评分比较（±s，分）

表2 两组患儿PDMS－FM、GMFM－88评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与A组同时段比较，▲P<0.05。

组别A组B组例数36 36时间治疗前治疗后治疗后3个月治疗前治疗后治疗后3个月PDMS－FM 评分视觉－运动系统81.11±10.33 89.56±7.36△90.23±6.43△80.45±11.45 97.24±9.56△▲98.27±10.80△▲抓握能力41.35±5.68 50.78±6.35△52.57±6.98△40.36±5.57 58.78±6.78△▲59.90±9.34△▲GMFM－88 评分E 区（跑跳、行走）27.45±6.46 37.17±7.34△38.46±7.36△28.34±5.24 43.56±8.57△▲45.35±8.12△▲E区（站立位）41.23±8.12 55.87±9.34△55.34±9.12△41.50±9.23 64.12±8.56△▲65.34±7.35△▲E区（坐位）76.13±9.34 84.65±9.89△86.13±9.47△76.06±13.28 93.13±7.68△▲98.27±7.89△▲

3.3 两组患儿Berg评分比较

两组CP患儿Berg评分治疗后较本组治疗前比较均有所提高，B组优于A组，3个月后随访，B组评分仍优于A组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患儿Berg评分比较（±s，分）

表3 两组患儿Berg评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与A组同时段比较，▲P<0.05。

组别A组B组例数36 36时间治疗前治疗后治疗后3个月治疗前治疗后治疗后3个月Berg评分25.45±2.34 37.34±4.23△43.34±3.23△26.45±2.13 47.45±2.23△▲48.34±3.68△▲

3.4 两组患儿MBP、NSE水平差异比较

两组CP患儿治疗后MBP、NSE水平较本组治疗前比较均下降，B 组较A组更加明显，3个月后随访，B组水平仍低于A组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患儿MBP、NSE水平比较（±s，μg/L）

表4 两组患儿MBP、NSE水平比较（±s，μg/L）

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与A组同时段比较，▲P<0.05。

组别A组B组例数36 36时间治疗前治疗后治疗后3个月治疗前治疗后治疗后3个月MBP 16.34±2.23 11.45±2.68△11.67±2.59△15.79±2.24 9.13±2.08△▲8.34±2.16△▲NSE 1.34±0.43 0.89±0.19△0.77±0.09△1.29±0.19 0.58±0.30△▲0.59±0.33△▲

4 讨论

CP 的发生是多种原因引起的未成熟大脑非进行性损伤，锥体外系损伤症状表现突出，上肢为曲肘、掌屈、握拳、拇指内收的屈曲模式，下肢为屈髋屈膝、跖屈状态［10］。腋下扶提起患儿下肢出现交叉，行走剪刀步态、尖足等典型特征，部分患儿伴随智力下降、烦躁、易怒［11］。康复的早期介入矫正异常运动模式，对患儿运动功能恢复意义重大，研究表明康复介入时机与患儿预后程度显著相关［12］。然而针对CP 患儿尚未出现特效治疗方案，如何在安全、有效、经济的条件下治疗CP是医学研究难点。中医学将其划归为“五迟”“五软”，先天不足，后天失养为其主要病机［13］，《张氏医通·婴儿门》曰：“胎弱者……皆由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然”［14］，《保婴撮要·五软》曰：“五软者，皆因禀五脏之气虚弱，不能滋养筋骨……源其要总归于胃”［6］。其病在脑，与五脏关系密切，尤其是肝、脾、肾三脏。肾为先天之本，肾之精血充养脑髓，精来源于父，血来源于母，父母体质决定幼儿先天禀赋，脾胃为后天之本，气血津液生化之源，脾弱气血津液生出乏源，不能濡养机体经脉骨骼而出现废萎等，同时气血亏虚，痰瘀阻络，蒙蔽心神脑窍而致病。肝主筋脉，主疏泄及藏血，调节机体气血运行、筋膜及关节运动［15－17］。肝阴不足，肝阳亢进，则虚风内动导致筋脉拘挛、关节屈伸不利。CP 患者最常见类型为痉挛型，其中医病机为肝强脾弱。肝木亢盛，克伐脾土，而致气血不足，不能充养筋脉骨骼，治疗以柔肝健脾，佐以益气养血为总则［18］。

抑木扶土汤中柴胡疏肝解郁；党参、黄芪、乌梅补中益气、和胃生津；枳实破气化痰；白术补气健脾、燥湿利水；芍药、当归、大枣养血敛阴、平抑肝阳、柔肝；败酱草、蒲公英清热解毒，祛瘀排脓；木香行气、止痛、和胃、健脾；菟丝子补肾益精；五味子益气生津、补肾养心、收敛固涩；补骨脂温肾助阳；甘草补气健脾，调和诸药；诸药合用可达补肾、健脾、柔肝之功。针对CP 患儿肢体屈曲状态，笔者选取患儿下肢伏兔、梁丘、血海、足三里、三阴交、丰隆、太冲、环跳、承扶和殷门为针刺主要穴位，可改善局部肢体气血，舒经活络。上述穴位位于下肢主要伸、屈肌位置，在针刺双向调节原理下，可以促进主动肌与拮抗肌异常对抗状态改善，这也是本研究区别于传统针刺选穴立足点。

本临床研究过程中选取GMFM－88、PDMS－FM及Berg 评分评价两组患儿治疗前后粗大、精细及运动平衡功能状态，是目前临床运用广泛，信度、效度较高的评价量表。研究表明两组CP 患儿治疗后粗大、精细及运动平衡功能较本组治疗前均有明显改善，抑木扶土汤联合易化针刺治疗改善更加明显，且远期疗效稳定（P<0.05）。同时研究过程中观察两组患儿治疗前后脑损伤指标MBP、NSE 表达水平具有统计学意义。研究表明脑损伤指标MBP、NSE 为CP 患儿潜在特异性生化诊断指标，NSE 为神经内分泌细胞，大脑组织缺血、缺氧等因素导致神经元细胞破坏后可促进NSE 释放，血清NSE 水平与脑损伤程度密切相关［19］。MBP 位于髓鞘浆膜面，神经髓鞘组织损伤后，MBP 大量释放［20］。两种蛋白测定有助于判断脑组织神经元及神经髓鞘功能状态。研究表明两组CP 患儿治疗后MBP、NSE 较本组治疗前均下降，抑木扶土汤联合易化针刺治疗下降更加明显，且远期疗效稳定（P<0.05）。

综上所述，抑木扶土汤联合易化针刺有助于CP患儿运动及平衡功能恢复，改善CP 患儿大脑微环境，促进康复。但本研究存在样本量小，远期观察时间相对较短等不足，后期将在扩大样本量及延长随访时间基础上进一步研究。