Wiltse入路经伤椎固定术治疗胸腰段脊柱骨折的近远期疗效观察

沈伟辉 蒲鹏吉 钟旭平 黄晓武

（韶关市第三人民医院骨科，广东 韶关 512122）

近年来随着人们出行方式的变化，胸腰段脊柱骨折发病率逐年上升，目前主要采用腰椎后正中入路进行手术治疗[1]。但传统后正中入路需对椎旁肌进行大范围剥离牵拉[2]，容易引发椎旁肌缺血坏死、萎缩以及导致患者出现长时间腰背疼痛等并发症的发生。研究表明术中肌肉剥离以及牵拉时间均与椎旁肌损伤程度呈正相关[3]，而腰椎椎旁边肌间隙（Wiltse）入路手术通过利用最长肌与多裂肌间所存在的自然间隙，有效降低进入施术部位的困难度，目前用于诸多椎体手术中[4]。本次研究采用Wiltse入路经伤椎固定术治疗胸腰段脊柱骨折，并观察手术后的近期和远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年8月至2019年8月期间于我院就诊的63例胸腰段脊柱骨折患者随机分为对照组（n=31）和观察组（n=32）。纳入标准：符合胸腰段脊柱骨折相关诊断标准[5]；骨折类型为压缩性骨折；年龄为20-65岁；Frankel神经损失分级标准为C-E级。排除标准：合并严重骨质疏松；合并严重脊髓神经损伤；合并严重胸腰椎脊柱畸形或侧弯；合并其他重要脏器功能障碍者。两组患者一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 传统后路经伤椎固定复位术

对患者实施局麻，体位调至俯卧过伸位，随后将伤椎作为中心行后正中切口，将其上下两健椎椎弓根显露，分别对应横突及关节突，术中通过透视进行定位，随后根据透视情况确定螺钉拧位置，调整连接棒角度，随后上棒并撑开复位，将螺帽拧紧，缝合肌间筋膜。

1.2.2 Wiltse入路经伤椎固定术

对患者实施全麻后使其俯卧于手术台，同时在其胸壁及骨盆下铺海绵垫。对术区进行常规消毒，并于后正中进行切口，采用wiltse入路，对结构复合体予以保留，选择沿棘突左右两侧旁开20 mm，对胸背筋膜实施纵向切开，将最长肌和多裂肌剥离，当两侧关节突与横突可被触及后采用拉钩进行牵引，使椎板充分暴露，按Weinstein法打入螺钉导针，将螺钉拧入后调整连接棒角度，上棒并撑开复位，将螺帽拧紧，缝合肌间筋膜。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况

记录两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量、术后引流量。

1.3.2 椎体形态

采用X线观测患者术前、术后3 m、6 m、12 m椎体前壁高度（Anterior vertebral wall height，AVBH）、椎体后凸角度（Kyphosis angle of vertebral body，Cobb），并计算椎体矢状径指数（Vertebral sagittal diameter index，SI）。

1.3.3 功能状态

采用问卷调查方法评估术前、术后12 m患者Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index score，ODI）和Barthel指数（Barthel index，BI）。ODI共10个条目[6]，每条0-5分，总分越高说明患者功能障碍情况更加严重；BI问卷包含10个条目[7]，其各项得分相加即为总评分，满分100分，评分越高代表生活自理能力越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0分析数据，对符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用独立样本t检验进行组间比较，组内同期比较采用配对t检验；对计数资料以例数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

两组患者手术时间、住院时间均无显著差异（P>0.05）；但观察组术中出血量、术后引流量明显低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 手术情况比较（±SD）

表2 手术情况比较（±SD）

注：与对照组相比，*P<0.05。

时间 例数 手术时间（min） 住院时间（d） 术中出血量（mL） 术后引流量（mL） 观察组 32 103.35±27.14 14.59±2.14 243.63±21.71* 234.49±15.36* 对照组 31 109.65±31.21 14.89±2.32 261.56±25.64 271.57±16.35

2.2 椎体形态比较

术后3 m、6 m、12 m时，两组AVBH、SI均较术前显著升高（P<0.05），但组间差异均不明显（P>0.05）；两组Cobb较术前均显著降低（P<0.05），但组间差异均不明显（P>0.05），见 表3。

表3 椎体形态比较（±SD）

表3 椎体形态比较（±SD）

注：与同组术前相比，*P<0.05。

时间 例数 时间 AVBH（%） SI（%） Cobb（°） 观察组 32 术前 55.94±8.96 50.61±5.72 22.62±3.82 32 术后3 m 73.92±8.27* 60.27±8.48* 11.48±1.25* 32 术后6 m 77.62±8.35* 61.26±9.29* 9.94±1.24* 32 术后12 m 79.32±9.31* 62.26±9.62* 9.37±1.09* 对照组 31 术前 56.53±9.12 50.43±5.79 22.65±3.86 31 术后3 m 72.29±7.84* 59.46±8.14* 11.65±1.34* 31 术后6 m 76.16±8.44* 60.41±9.17* 10.26±1.28* 31 术后12 m 78.53±9.14* 61.65±9.43* 9.61±1.14*

2.3 功能状态比较

术后12 m，所有患者ODI均较术前显著降低，且观察组明显低于对照组（P<0.05）；两组BI均较术前均显著升高，且观察组明显高于对照组（P<0.05），见表4。

表4 功能状态比较（±SD）

表4 功能状态比较（±SD）

注：与同组术前相比，*P<0.05，与对照组相比，#P<0.05。

时间 例数 时间 ODI BI 观察组 32 术前 48.93±9.54 50.93±10.32 32 术后12 m 28.91±7.38*# 75.63±9.36*# 对照组 31 术前 50.01±9.98 51.34±9.69 31 术后12 m 33.93±8.02* 70.21±9.74*

3 讨论

椎弓根螺钉复位术在胸腰段脊柱骨折中可有效恢复患者伤椎高度并重建脊柱正常序列，对该类骨折患者疗效显著[8-9]。由于本次研究两组患者所采取手术方案基本一致，因此手术及住院时间相差无几；而wiltse入路经伤椎固定术所选自然间隙利于手术医师直接靠近手术区域，更符合微创理念，较传统后路手术对椎旁肌区域损伤更小，故患者术中出血量较低，同时由于椎旁肌损伤与患者术后腰背疼痛存在直接关系，因此损伤降低可显著降低术后腰背疼痛发生率。

早期椎弓根螺钉内固定术对椎弓根完整性要求较高，胸腰段脊柱骨折多呈爆裂性、压缩性，但患者脊柱后柱多呈完整性，故经伤椎进行螺钉内固定具有可行性[10]。本次研究发现wiltse入路经伤椎固定术有助于胸腰段脊柱骨折患者椎体形态改善，与传统后路下该术疗效相当，两组虽然所选手术路径不同，但手术复位固定操作基本一致，均可对胸腰脊柱骨折患者伤椎进行重建复位，发挥疗效。本次研究亦发现，wiltse入路经伤椎固定术在患者术后功能改善方面的优势显著，可能与该术术中易显露的特点有关，术中对患者椎旁肌及其血管损伤更少，有效避免传统手术造成多裂肌损伤的风险，从而减少腰背疼痛，从而改善患者功能状态。

综上所述，wiltse入路经伤椎固定术治疗胸腰脊柱骨折可表现出良好的近远期疗效，且该术术中血管损伤、术后腰背疼痛发生较少，有助于改善患者功能状态及生活质量。