羟考酮联合芬太尼在高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤镇痛效果分析#

杜宇 林川 何心海 王姬

（1. 川北医学院第二临床医学院，南充市中心医院麻醉科，四川 南充 637000；2. 川北医学院第二临床医学院，南充市中心医院妇科，四川 南充 637000；3. 川北医学院麻醉学系，川北医学院附属医院麻醉科，四川 南充 637000）

高强度聚焦超声（High Intensity Focused Ultrasound，HIFU）是利用超声波穿过软组织聚焦于靶器官破坏病变，而周围组织以及超声波通过的组织则没有损伤的技术[1]。目前，已应用于妇科、肝胆、胃肠外科等多种肿瘤性疾病的临床治疗，具有良好治疗效果[2]。子宫平滑肌瘤是育龄期妇女最常见的子宫良性肿瘤。HIFU治疗可以阻止肌瘤生长，使其萎缩或消失，以达到避免子宫切除的目的[3]。在HIFU治疗期间部分患者可出现中重度疼痛，需要镇痛治疗。HIFU治疗期间主要采用药物静脉镇痛，但国内对该疾病诊疗中疼痛重视度不足，相关的研究较少。因此，本研究探讨羟考酮联合芬太尼对HIFU治疗子宫肌瘤时疼痛的影响，为HIFU的麻醉提供更多经验与依据。

1 资料与方法

1.1 试验分组与纳入排除标准

经医院伦理委员会批准，选择2020年12月至2021年04月南充市中心医院海扶中心收治的子宫肌瘤患者90例进行研究，以随机数表法分为芬太尼（F）组、羟考酮（O）组、羟考酮+芬太尼（F+O）组，每组30例。三组患者一般资料年龄、体重、体重指数（Body Mass Index，BMI）比较无差异（P>0.05）（见表1），具有可比性。

表1 患者一般资料对比（±SD）

表1 患者一般资料对比（±SD）

组别 例数 年龄（岁） 体重（kg） BMI（kg•h-1） F组 30 43.4±9.5 60.05±10.8 23.14±3.08 O组 30 41.7±8.1 56.63±9.9 21.98±3.69 F+O组 30 44.2±8.4 57.9±11.2 22.89±2.92

纳入标准：①符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[4]内相关诊断标准；②肿瘤位置明确且在聚焦治疗范围内；③自愿签署本研究知情同意书。排除标准：①年龄>65岁；②有严重心肺功能障碍患者；③患者有药物应用禁忌或拒绝接受实验药物；④有精神异常患者。

1.2 试验方法

入室后常规心电监护、吸氧、开放静脉通路，备齐抢救药物与设备。治疗开始前15 min，所有患者以1 μg•kg-1负荷量泵注右美托咪定，后以0.5 μg•(kg•h)-1维持至治疗结束。治疗开始（能量达到350～400 W时），F组患者给予芬太尼50 μg静脉推注，此后每隔30 min追加一次；O组患者给予羟考酮10 mg静脉推注；F+O组患者给予芬太尼50 μg+羟考酮5 mg静脉推注。治疗过程中，一旦患者视觉模拟疼痛（Visual analog scale，VAS）评分>4分，以布托啡诺0.5 mg单次静脉推注，最大剂量为1 mg。手术快结束时，抽取各组患者外周血5 mL 2000 rpm离心5 min取上清液，ELSIA检测白细胞介素1β（IL-1β）、IL-6和肿瘤坏死因子α（TNF-α）含量。

1.3 观察与检测指标

记录各组患者治疗开始和术中最高VAS评分、追加布托啡诺患者比率（追加患者例数/患者总数×100%）了解镇痛效果，HIFU医师对麻醉效果满意度（治疗医师评分/100×100%），患者不良反应包括高血压、低血压、呼吸抑制、呕吐的发生率（发生例数/患者总数×100%）、及患者IL-1β、IL-6和TNFα含量表达量差异等进一步评估治疗效果。

1.4 统计

2 结果

2.1 羟考酮与芬太尼联合镇痛效果优于两种药物单独应用

如表2所示，F+O组患者治疗开始VAS评分及术中最高VAS评分低于F组和O组（P<0.05）； F组与O组的相应评分均无差异（P>0.05）；F+O组追加布托啡诺的患者比率明显低于F组（P<0.05）和O组（P<0.05）（表3）；F组追加布托啡诺的患者比率明显低于O组（P<0.05）。

表2 各组患者VAS评分及追加布托啡诺的患者比率对比（±SD，%）

表2 各组患者VAS评分及追加布托啡诺的患者比率对比（±SD，%）

注：与F+O组比较，* P<0.05；与O组比较，# P<0.05。

组别 例数 开始即刻(分) 术中最高值(分) 追加布托啡诺的患者比例 F组 30 3.87±0.76* 6.01±1.09* 30%*# O组 30 4.5±0.68* 7.25±1.19* 63.3%* F+O组 30 2.02±0.43 3.54±0.78 6.7%

2.2 羟考酮与芬太尼联合不良反应少，HIFU医师满意度更高

F+O组高血压的发生率低于O组（P<0.05）；而三组患者低血压、呼吸抑制及呕吐发生率无统计学差异（P>0.05）；F+O组中HIFU医师对麻醉效果的满意度高于F组和O组（P<0.05）（表3）。

表3 各组不良反应发生率及HIFU医疗满意度对比（%）

2.3 羟考酮与芬太尼联合炎性细胞因子表达明显下降

如表4所示，F+O组患者炎性细胞因子表达明显低于F组和O组（P<0.05）。

表4 各组炎性细胞因子表对比(±SD)

表4 各组炎性细胞因子表对比(±SD)

注：与F+O组比较，*P<0.05

组别 例数 IL-1β（pg•L-1） IL-6（pg•L-1） TNF-α（pg•L-1） F组 6 58±8.7* 120±10.8* 161±15.4* O组 6 65±8.9* 111±14.9* 169±10.1* F+O组 6 32±5.3 71±9.1 98±12.4

3 讨论

HIFU已被证明是一种安全、有效且无放射性的无创治疗方式，对于年轻、想保留子宫和生育能力的患者来说是一种较佳的选择[5]。通常HIFU的治疗时间在1～2h之间，但患者在治疗过程中意识清楚，对疼痛刺激敏感，若无有效干预，则患者可能发生严重应激反应，影响手术进度，甚至无法完成手术[6]。

我们通过记录患者治疗开始和术中最高VAS评分，追加布托啡诺患者比例反应患者对治疗的疼痛反应。结果表明羟考酮联合芬太尼比单独应用芬太尼或羟考酮镇痛效果更佳。

芬太尼激动μ受体，具有镇痛、镇静和麻醉作用，同时能减少患者应激反应[7]，目前已广泛应用于手术麻醉，本研究中，单独给予芬太尼镇痛，有较好的神经镇痛效果。但是，单纯芬太尼镇痛患者时常出现腹部绞痛，这与治疗能量选择、肌瘤因素、患者体位和疼痛敏感度等原因有关，若加大芬太尼剂量，则恶心、呕吐、心动过缓和呼吸抑制等[8]副作用将明显增加，威胁患者生命安全。所以，应加入其他镇痛药物提供更好的镇痛效果。目前，已有文献报道，芬太尼联用其他镇静镇痛药物用于HIFU妇科各类疾病的治疗[9-12]。

羟考酮是μ受体和κ受体的激动剂，κ受体不易引起恶心、呕吐和呼吸抑制等副作用，维持时间长达4h，可有效地缓解内脏疼痛。文献表明，羟考酮比芬太尼在减轻内脏疼痛方面更有优势[8]。但是，我们发现羟考酮组镇痛效果弱于芬太尼组，这可能与其对HIFU造成的骶尾部组织和神经痛等非内脏痛镇痛效果欠佳有关。

因此我们的研究将芬太尼与羟考酮联合应用，取得了良好效果。两种药物联用的优越性体现在芬太尼具有具有对组织及神经有明显镇痛效果，而羟考酮能改善HIFU带来的内脏痛。在剂量上，两药物联用后未再追加阿片类及其他镇痛药物，避免了单一镇痛药物大剂量使用的副作用。同时，已有不少研究认为IL-1β、IL-6和TNF-α与疼痛相关[13,14], 我们发现羟考酮与芬太尼联用组，上述炎性细胞因子表达明显减少，说明镇痛与减少了炎性损伤信号的传导有关。

综上所述，芬太尼与羟考酮联合具有增强HIFU治疗镇痛效果，提高HIFU医师满意度的优势，且未增加呼吸抑制、恶心呕吐等副作用。但是，本研究存在机制未深入研究，纳入病种单一，样本量偏少等问题，仍需继续研究其有效性。