屈螺酮炔雌醇联合宫腹腔镜探查手术治疗Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症不孕患者的临床疗效

张文秋 谢李鑫 方秋香

（1. 南召县妇幼保健院妇产科，河南 南阳 474650；2. 南阳市第二人民医院妇产科，河南 南阳 474650）

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT）以育龄期女性较为多见，患者临床多表现为不孕不育、盆腔疼痛等症状，严重影响健康[1-3]。临床针对Ⅰ～Ⅱ期EMT合并不孕患者多采用宫腹腔镜探查进行手术治疗，虽能有效切除病灶，但术后复发率较高，多需联合屈螺酮炔雌醇、孕三烯酮等药物以降低复发风险。其中屈螺酮炔雌醇可长时间有效调节机体性激素水平；孕三烯酮则属中等强度孕激素具有抗孕激素及雌激素活性作用。但宫腹腔镜探查手术治疗EMT合并不孕患者后，辅以哪种药物治疗效果更佳，临床尚未明确。基于此，本研究选取我院112例Ⅰ～Ⅱ期EMT不孕患者，旨在对比探究屈螺酮炔雌醇辅助宫腹腔镜的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理会批准，选取我院2019年1月至2020年4月间收治的112例Ⅰ～Ⅱ期EMT不孕患者，随机分成两组（n=56）。其中观察组年龄24～37岁，平均年龄30.08±2.11岁；Ⅰ期24例，Ⅱ期32例；病程1～8 y，平均病程4.47±1.36 y；体质量指数（Body mass index，BMI）：18.5～26.8 kg·m-2，平均BMI（22.67±1.51） kg·m-2；对照组年龄22～35岁，平均年龄29.53±2.14岁；Ⅰ期26例，Ⅱ期30例；病程1～7 y，平均病程4.20±1.38 y；BMI：18.9～27.1 kg·m-2，平均BMI（23.01±1.48）kg·m-2。所有患者基线资料均衡可比（P＞0.05）。

纳入标准：符合《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》[4]诊断标准；行造影检查证实为输卵管性不孕；均为Ⅰ～Ⅱ期；知情并签署同意书。排除标准：严重恶性肿瘤；依从性差；严重器质性病症；不符合手术及麻醉指征；过敏体质；认知不全；宫腔黏连及排卵障碍随之不孕；肾上腺及甲状腺功能亢进；糖尿病；内分泌紊乱；近3 m内激素治疗史者；失访者。

1.2 方法

1.2.1 宫腹腔镜探查手术

所有患者均进行手术探查，具体如下：建立气腹，探查盆腔黏连情况，对盆腔黏连组织实施分离、解除处理，针对异位病灶实施电凝术，针对输卵管黏连及伞端闭锁者，行输卵管整形术与造口术；待解除黏连及异位病灶切除后，行输卵管通液术（采用亚甲蓝液进行），将腹腔液吸除，充分冲洗盆腔，术后予以常规对症支持治疗，包括抗感染等。

1.2.2 术后药物治疗

对照组患者口服孕三烯酮（华润紫竹药业有限公司，国药准字H19980020）2.5 mg，2次·w-1，用法：第1次于术后月经第1 d口服，3 d后服用第2次。

观察组患者口服屈螺酮炔雌醇（Jenapharm GmbH & Co. KG，国药准字J20171071，规格：每片含炔雌醇0.03 mg和屈螺酮3 mg），1片·d-1，用法：术后第1次月经第1 d口服，每日不间断。

所有患者均持续治疗3 m后评估疗效：盆腔、经期疼痛消失，经超声检查结果显示无包块为显效；盆腔、经期疼痛明显缓解，经超声检查结果显示包块大小较治疗前减小≥50%为有效；未达上述标准为无效。有效+显效=总有效率。

1.3 性激素及血清MMP-9、CA125测定

取晨空腹静脉血4 mL，待室温凝固后，3000 r·min-1转速离心10 min（r=10 cm），分离取上层血清，以全自动生化分析仪（BS-350E）检测血清雌二醇（Estradiol，E2）、卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成激素（Luteinizing hormone，LH）水平；以酶联免疫吸附法检测血清基质金属蛋白酶-9（Matrix metallo proteinase-9，MMP-9）、糖链抗原125（Carbohydrate antigen 125，CA125）水平。

1.4 随访及不良反应观察

随访1年，对比患者的妊娠率以及不良反应发生率，包括体重增加、阴道出血、低雌激素、肝功能异常、痤疮等。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，进行t检验；计数资料以例或率（n（%））表示，进行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率

2组患者总有效率对比无差异（P＞0.05），见表1。

表1 总有效率对比（n（%），n=56）

2.2 性激素水平

与治疗前相比，治疗3 m后所有患者血清E2、FSH、LH水平均明显降低（P＜0.05），但组间无差异（P＞0.05），见表2。

表2 血清性激素水平（±SD，n=56）

表2 血清性激素水平（±SD，n=56）

组别 E2（pmol·L-1） FSH（U·L-1） LH（U·L-1） 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 71.62±5.47 51.27±5.96a 7.84±2.31 6.24±1.37a 7.52±2.41 2.49±1.24a

注：与治疗前对比，aP＜0.05。

2.3 血清MMP-9、CA125水平

与治疗前相比，治疗3 m后所有患者血清MMP-9、CA125水平均明显降低（P＜0.05），但组间无差异（P＞0.05），见表3。

表3 血清MMP-9、CA125水平对比（±SD，n=56）

表3 血清MMP-9、CA125水平对比（±SD，n=56）

注：与同组治疗前对比，aP＜0.05。

组别 CA125（U·mL-1） MMP-9（ng·mL-1） 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 85.48±13.25 33.53±6.16a 186.92±17.48 66.38±12.82a 对照组 81.64±11.82 35.43±6.27a 182.38±18.54 70.51±12.73a

2.4 妊娠率

随访1年，观察组40例妊娠，妊娠率为71.43%（40/56）；对照组28例妊娠，妊娠率为50.00%（28/56）；观察组妊娠率较对照组高（χ2=5.390，P=0.020）。

2.5 不良反应发生率

观察组不良反应发生率较对照组明显降低（P＜0.05），见表4

表4 不良反应发生率比较（n（%），n=56）

3 讨论

EMT是临床妇科常见病症，主要以异位内膜周期性出血、相关组织纤维化等为主要表现，严重影响患者生活质量[5]。

宫腹腔镜探查手术是临床针对Ⅰ～Ⅱ期EMT合并不孕患者常用治疗术式，但针对较小、浸润较深病灶仍无法完全清除，致使术后复发率偏高。孕三烯酮具有抗孕激素、抗雌激素活性强等特点，口服后可使残留病灶发生萎缩[6]。而屈螺酮炔雌醇属避孕药物，其主要成分为屈螺酮和炔雌醇，药理作用与天然孕酮类似，口服后抑制LH释放、补充雌激素，调节机体激素紊乱[7-8]。本研究显示，孕三烯酮和屈螺酮炔雌醇治疗总有效率无差异；治疗后均可降低患者血清E2、FSH、LH水平，但疗效也未见差异[9]。

血清CA125、MMP-9是参与EMT发生发展的重要介质，其中血清CA125可降解、破坏子宫内膜，而血清MMP-9则可促进子宫内膜细胞异位生长、黏附[10-12]，故下调血清CA125、MMP-9水平对改善患者病情具有积极意义。本研究发现，治疗后患者血清MMP-9、CA125水平均明显低于治疗前，说明屈螺酮炔雌醇或孕三烯酮联合宫腹腔镜探查手术治疗Ⅰ～Ⅱ期EMT不孕患者均能调节血清CA125、MMP-9水平，而且疗效未见差异。

但本文发现，屈螺酮炔雌醇治疗后不良反应发生率更低，说明应用屈螺酮炔雌醇治疗安全性更高，这可能是因为屈螺酮炔雌醇药理特性和天然孕酮类似，具有显著抗雄激素、抗盐皮质激素效果，可促使机体对雌激素的反应减弱，从而减少机体内源性雌激素波动，同时还有助于缓解机体水钠潴留，进而有效降低不良反应发生风险。同时，随访1年发现屈螺酮炔雌醇治疗后患者妊娠率更高，可见，应用屈螺酮炔雌醇辅助治疗于提高妊娠率方面更具优势。

综上，屈螺酮炔雌醇联合宫腹腔镜探查手术治疗Ⅰ～Ⅱ期EMT不孕患者有助于提高其妊娠率，用药安全性高。