原发性心脏肿瘤术前超声心动图诊断与术后病理诊断的一致性

樊扬名，杨冬妹，黄亮亮，张海洋，曹 静，葛建军

心脏肿瘤是一种较为罕见的疾病，早在1562年就已经为人所知[1]，包括原发性肿瘤(良性和恶性)、转移性肿瘤和各种假性疾病。大量尸检结果显示，心脏肿瘤的发病率约为0.02%。其中良性肿瘤约占75%，恶性肿瘤约占25%[2-4]。1954年Crafoord等[5]首次报道对心脏肿瘤行手术切除。此后，随着手术技术的不断发展，心脏肿瘤的手术治疗越发成熟。由于心脏肿瘤活检技术存在一定的困难和风险，临床上通常采用术前影像技术(如超声心动图)进行初步诊断，在手术治疗的同时可以行肿瘤病理检查明确诊断[6]。但是，超声心动图诊断的可靠性受肿瘤位置、形态等因素的影响较大，因此对于心脏肿瘤的准确诊断仍然是一个难题和挑战。本文通过对128例心脏原发肿瘤的超声心动图诊断和病理诊断结果的一致性进行分析，旨在判定超声心动图诊断是否具有准确的初步定性诊断能力，从而指导临床治疗。

1 材料与方法

1.1 材料选取2017年1月～2021年2月中国科学技术大学附属第一医院诊断并行原发性心脏肿瘤切除术的128例患者的临床病理资料。

1.2 仪器与方法本组患者均采用中国科学技术大学附属第一医院的PHILIPS EPIQ7C彩超仪检测，使用成人探头S5-1，探头频率为1.6～3.5 MHz，所有操作均由超声心动图诊断中心专业医师执行。仔细观察肿瘤的位置、大小、数目、形态、内部回声、活动度、有无瘤蒂、与邻近心脏结构的关系以及肿块对瓣膜活动的影响，有无心包积液等信息，作出初步的良、恶性判断，部分行具体肿瘤类型判断；并且可以动态观察，必要时可以重复检查。术后由临床病理诊断中心行组织病理分析以明确诊断，所有标本常规行HE染色，部分行免疫组化染色(EnVision法)辅助判定具体病理类型。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计学分析；一致性分析采用Kappa检验(Kappa>0.75示一致性极好，0.4～0.75示一致性较为理想，<0.4示一致性差)。

2 结果

2.1 临床特征本组128例原发性心脏肿瘤患者平均年龄52.79岁(16～82岁)。其中，男性55例(42.97%)，女性73例(57.03%)，男女比为1 ∶1.33。主要以体检发现、栓塞表现以及胸闷气喘等就诊发现。

2.2 术前超声心动图诊断信息所有患者术前均行超声心动图检查，结果提示：黏液瘤103例。其中男性41例(39.81%)，女性62例(60.19%)；黏液瘤位于右心8例(7.77%)，左心95例(92.23%)。脂肪瘤1例，位于左心房。超声心动图诊断恶性肿瘤2例，其中男性1例、女性1例，男女比为1 ∶1；位于右心和左心各1例(50%)。超声心动图诊断为良性肿瘤但未能明确肿瘤类型占22例，其中男性12例(54.55%)，女性10例(45.45%)，男女比为1 ∶0.83，位于右心9例(40.90%)，左心13例(59.10%)(表1，图1)。

图1 A.左心房黏液瘤超声影像；B.左心房脂肪瘤超声影像；C.左心房未分化多形性肉瘤超声影像；D.右心房血管瘤超声影像

表1 术前超声心动图检查结果[n(%)]

2.3 病理检查

2.3.1黏液瘤 黏液瘤一般为乳头状、分叶状和结节样，大部分为胶冻状，带有蒂部，淡黄色为主，部分伴出血。镜下见肿瘤细胞呈星芒状，部分乳头状，多黏液样基质，部分血管扩张伴出血。部分行免疫组化：CD34、vimentin(+)，Ki-67增殖指数1%～5%(图2)。

图2 黏液瘤：A.肿瘤细胞呈星芒状、乳头状，多黏液样基质，部分血管扩张伴出血；B. 瘤组织中CD34(+)，EnVision法；C.瘤组织中Ki-67增殖指数1%～5%，EnVision法；D. 瘤组织中vimentin(+)，EnVision法 图3 脂肪瘤：成熟的黄色脂肪细胞构成，可见包膜，部分侵及心肌内弥漫生长 图4 血管瘤：纤维组织增生伴玻璃样变性，内见血管增生、扩张伴充血，局部含铁血黄素沉积 图5 未分化多形性肉瘤：A.肿瘤细胞成梭形、圆形、密度较高，细胞异型，核分裂可见，可见不成熟的软骨和骨组织；B.瘤组织中vimentin(+)，EnVision法；C.瘤组织中Ki-67增殖指数为20%，EnVision法 图6 未分化梭形细胞肉瘤：A.肿瘤细胞呈梭形，核深染、异型，核分裂象易见，伴大片坏死；B.瘤组织中vimentin(+)，EnVision法；C. 瘤组织中Ki-67增殖指数为20%，EnVision法

2.3.2脂肪瘤 脂肪瘤一般为灰黄色结节，包膜完整。镜下由成熟的黄色脂肪细胞构成，多数可见包膜，部分可侵及心肌或肌组织内，呈弥漫生长(图3)。此组患者HE染色诊断明确，未行免疫组化染色。

2.3.3血管瘤 此例血管瘤为灰白色不规则组织，质地韧。镜下纤维组织增生伴玻璃样变性，内见血管增生、扩张伴充血，局部含铁血黄素沉积，考虑血管瘤伴重度玻璃样变性(图4)。未行免疫组化标记。

2.3.4肉瘤 多为实性肿块，质地韧偏硬，切面灰白或灰红色。镜下：1例肿瘤细胞呈梭形、圆形，密度较高，细胞异型，核分裂可见，可见不成熟的软骨和骨组织；免疫表型：vimentin(+)，Ki-67增殖指数为20%，考虑未分化多形性肉瘤(图5)。1例肿瘤细胞呈梭形，核深染、异型，核分裂象易见，伴大片坏死；免疫表型：vimentin(+)，Ki-67增殖指数为20%，考虑未分化梭形细胞肉瘤(图6)。1例肿瘤细胞呈梭形，交织状排列，局部细胞丰富，核分裂象易见；免疫表型：TLE-1、BCL-2(+)，β-catenin胞质(+)，CD99(部分+)，Ki-67增殖指数为30%，考虑单相型滑膜肉瘤(图7)。

图7 单相型滑膜肉瘤：A.肿瘤细胞呈梭形，交织状排列，局部细胞丰富，核分裂象易见；B.瘤组织中TLE-1(+)，EnVision法；C.瘤组织中β-catenin胞质(+)，EnVision法；D.瘤组织中CD99(部分+)，EnVision法；E.瘤组织中BCL-2(+)，EnVision法；F.瘤组织中Ki-67增殖指数为30%，EnVision法

2.4 术前超声心动图检查与术后病理诊断结果的一致性分析将术前超声心动图检查与病理诊断结果进行对照分析，结果显示，恶性肿瘤病理诊断为3例，术前超声心动图检出2例，术前超声心动图检查与病理诊断吻合率为100%，误诊率为0，术前超声心动图恶性肿瘤的检出敏感度为66.67%；良性肿瘤的病理诊断为125例，术前超声心动图检出126例，术前超声心动图检查与病理诊断吻合率为99.2%，误诊率为0.8%，术前超声心动图良性肿瘤的检出敏感度为100%。具体而言，黏液瘤的病理诊断为119例，术前超声心动图检出103例，吻合率为100%，误诊率为0，术前超声心动图检出敏感度为86.55%。脂肪瘤的病理诊断为5例，术前超声心动图检出1例，吻合率为100%，误诊率为0，术前超声心动图检出敏感度为20%。血管瘤的病理诊断为1例，术前超声心动图未能定性，敏感度为0。另有22例患者术前超声心动图诊断为良性肿瘤但未能明确肿瘤类型(未明确)，其中1例病理诊断为恶性肿瘤，术前超声心动图误诊为良性(表2)。

表2 术前超声心动图检查与病理诊断对照

2.5 术前超声心动图检查与术后病理诊断的一致性分析根据术前超声心动图判断的良、恶性结果与术后病理诊断进行Kappa检验，结果显示Kappa值为0.796，提示一致性极好(表3)。

表3 术前超声心动图检查与术后病理诊断的一致性分析

3 讨论

心脏原发性肿瘤的发病率较低，且临床症状表现不典型，易漏诊和误诊[7]。一般通过术前影像学检查尤其是超声心动图检查进行初步诊断。超声心动图能准确的判断占位的位置、形态和其他病变特征，并全面评估血流动力学状态，为临床诊断提供比较可靠的信息[8-9]，是一种简单快捷、价格低廉可重复的无创检查手段，患者接受度高，优先推荐。本组128例患者的心脏占位病变，超声心动图均为阳性表现，无1例漏诊；良性肿瘤术前超声心动图检查与病理诊断吻合率为99.2%，误诊率为0.8%，术前良性肿瘤超声心动图的检出敏感度为100%。而对具体的定性诊断，术前黏液瘤的超声心动图诊断和病理诊断吻合率100%，超声心动图检出敏感度为86.55%；脂肪瘤吻合率为100%，超声心动图检出敏感度为20%；血管瘤的超声心动图未检出，敏感度为0；恶性肿瘤的吻合率为100%，超声心动图检出敏感度为66.67%；另有22例患者术前超声心动图诊断为良性肿瘤但未能明确肿瘤类型，其中1例病理诊断为恶性肿瘤。

心脏黏液瘤是心脏最常见的良性肿瘤，多位于左心房[10-11]。本组术前超声心动图明确提示黏液瘤的病例92.23%位于左心，7.77%位于右心，与既往文献报道类似。黏液瘤一般为乳头状、息肉结节样和分叶状，大多单发，几乎均有蒂部和房间隔或房壁相连，超声心动图能准确描述肿瘤的位置、大小，形状基本规则，内部回声一般均匀。经验丰富的超声心动图专科医师通过上述信息多数能明确判断出黏液瘤的性质，其检出率和定性程度高。本组103例黏液瘤术前超声心动图与术后病理诊断的吻合率为100%，也证实了这一结果，与文献报道结果一致；另外有16例术前诊断为良性但未能明确肿瘤类型，经术后病理检查均证实为黏液瘤。这些病例术前超声心动图观察的主要特征为瘤体较大、分叶较明显、蒂部不明显或位于非房间隔不典型区域及活动度较差等，致使定性诊断较为困难。黏液瘤的病理诊断一般依据HE染色就能定性，部分行免疫组化染色进行排除性诊断。

心脏脂肪瘤是第二常见的成人心脏肿瘤，大多为良性，主要分为心脏孤立性脂肪瘤和浸润性脂肪瘤，位于心包脏层或心内膜心肌，弥漫性生长，与组织分界不清楚，可为多发生长，浸润心肌，但其生长缓慢，并且无不典型脂肪细胞和脂肪母细胞，仍列入良性肿瘤[12-13]。本组术前超声心动图仅明确诊断出1例脂肪瘤，位于左心房后侧壁，基底部偏宽，内部回声均匀，边缘光整，结合经食管超声明确诊断，术后经病理证实；而其余4例术前心脏超声诊断为良性但不能明确病理类型，术后病理证实为脂肪瘤的病例，瘤体均位于右心房，宽基底，组织与房壁分界不清，位置固定，并且右心占位病变的恶性可能性远远高于左心，因此临床难于定性诊断，提示超声心动图对于脂肪瘤定性诊断的局限性。术前怀疑脂肪瘤时可行MRI检查来明确诊断[14-15]。脂肪瘤行HE染色就能明确诊断，肿瘤细胞由成熟的黄色脂肪细胞构成。

心脏血管瘤是一种罕见的心脏良性肿瘤，文献报道较少[16-17]。超声心动图能准确显示肿瘤的位置、大小及其他基本特征，但缺乏特异性，与其他良性肿瘤难以分辨，难于定性。本组术后病理诊断证实1例为血管瘤，术前超声心动图提示肿瘤位于右房近三尖瓣隔瓣处，边缘基本光整，内部回声尚均匀，但无明显活动度，无明显定性特征。本组仅有1例，不具备统计学参考意义。

原发性心脏恶性肿瘤极为罕见，类型多样，一般以肉瘤最常见[18-20]。本组中术前超声心动图提示恶性肿瘤2例，表现为瘤体较大，密度不均，回声较亮，可见钙化影，无明显活动度，与房壁及心肌分界不清。术后病理切片结合免疫组化证实为滑膜肉瘤和未分化多形性肉瘤各1例。其中滑膜肉瘤主要靠HE染色结合免疫组化结果[TLE-1、BCL-2(+)，β-catenin胞质(+)，CD99(部分+)]来支持诊断。另1例术前超声心动图提示良性，而术后病理证实为未分化梭形细胞肉瘤，超声心动图提示瘤体位于左心房，边界尚清，质地尚均匀，活动度尚可并堵塞二尖瓣口，所以难于定性。本组中恶性病变例数较少，相关超声心动图检查经验相对不足，术前定性存在一定困难。

本组中，术前超声心动图判断肿瘤良、恶性与术后病理诊断的Kappa值为0.796，具有极好的一致性，说明术前超声心动图检查对于原发性心脏肿瘤具有准确的初步定性诊断能力，可能与本组病例数和病变类型以及经验丰富的超声心动图专科医师业务能力有关。

综上所述，超声心动图对心脏原发性肿瘤的良、恶性诊断与病理诊断具有极好的一致性，尤其对黏液瘤的检出敏感度高；其他心脏肿瘤(如脂肪瘤、血管瘤和恶性肿瘤)临床相对少见，检出敏感度较低，需要更多的临床病例经验积累。