心包积液中发现肺腺癌EGFR双突变1例

周晶晶，张玲娜，王教辰，王紫怡，郑海红

患者女性，80岁，2017年4月无明显诱因下出现胸闷、气短、乏力，并伴咳嗽、咳痰，痰液呈白色黏液，20天后患者自述胸闷症状逐渐加重，至当地医院查胸部CT示“心包积液”，为求进一步治疗来我院就诊。自诉7个月前在当地医院查胸部CT示“左下肺占位，两肺转移瘤可能”，接受当地医院治疗(具体不详)。入院后行CT胸部平扫发现左肺上叶尖后段(IM12)见一直径约2.5 mm微小结节，边界光整，考虑炎症；左肺下叶前内基底段见一片块状影，大小22.6 mm×11.7 mm×10.0 mm，肿瘤可能，建议穿刺活检；两肺多发斑片状稍高密度影，边缘模糊。心脏未见明显异常改变，主动脉瓣膜、主动脉壁钙化，心包积液不明显、见引流管留置。入院后积极配合治疗，查胸4椎体及左侧第7肋骨骨质异常改变，考虑转移瘤。颅脑波谱成像MRS示左侧额顶部蛛网膜囊肿可能；颅底骨质不规则破坏，考虑转移瘤可能。肿瘤标志物CEA 111.9 ng/mL、CA125 49.8 ng/mL。

病理检查留取患者心包积液样本，普通细胞涂片，留取剩余沉淀物经过固定、脱水、包埋制成细胞蜡块标本。涂片及细胞蜡块切片经HE染色后镜下见异型细胞，核大深染，核质比高，成团排列(图1、2)。免疫表型：CK、TTF-1和Napsin A(图3)均阳性，D2-40、p40和p63均阴性。EGFR基因检测显示EGFR基因为19号外显子缺失突变和21号外显子L858R点突变(图4)。

图4 A.ARMS法检测阳性对照；B.ARMS法检测EGFR基因突变

病理诊断：(心包积液)涂片及细胞蜡块切片找到癌细胞，结合免疫组化结果考虑肺腺癌。

讨论恶性心包积液是指恶性肿瘤累及心包或心脏、心包原发性肿瘤引起的心包大量积液，而绝大多数恶性心包积液是由转移瘤引起的。其中肺癌是恶性肿瘤相关心包积液中最常见的类型，恶性心包积液常严重影响循环系统和呼吸系统，是导致患者死亡的重要原因[1]。因此，对于该部分患者可以留取心包积液样本进行病理检查，诊断其肿瘤性质并进行EGFR基因检测，为患者的治疗提供依据。

EGFR突变是肺癌最常见的驱动基因，其中19-Del和L858R突变占所有EGFR突变的90%以上，与王晓莉等[2]的报道一致，但同时出现2个基因位点突变较少见。王鑫等[3]提出双突变的机制可能与肿瘤的异质性有关。李志阳等[4]通过搜集5年内165例非小细胞肺癌患者的石蜡样本进行EGFR基因检测，分析同一原发病灶在不同的时间、多个结节之间、结节与转移灶之间的EGFR突变情况，发现总异质性率为20.0%，同一原发病灶不同时间检测的异质性率为12.2%，而肺内多发结节的异质性率最高达26.8%。贺荣芝等[5]对768例肺癌样本研究中也证实了存在肿瘤异质性。因此，单次的组织活检或手术标本的基因检测并不能完整的反映肿瘤整体基因层面的改变[6]，而血液、胸腔积液、腹腔积液、心包积液等标本是非常重要的补充，一定程度上可以降低由于肿瘤异质性导致的检测偏差。禹乐等[7]通过收集具有组织标本作为对照的非小细胞肺癌阳性胸水60例，制作成细胞蜡块，提取DNA进行实时荧光定量PCR检测，除1例细胞蜡块样本因含有大量红细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、间皮等细胞而影响肿瘤细胞比例外其余的检测结果与组织学标本完全一致。然而，应用心包积液提取DNA进行基因检测的报道却较少见。本例患者年龄较大，不适合手术治疗，胸腔积液少见，而引流管留取的心包积液可进行病理检查及EGFR基因检测。因为存在有效突变，遂遵医嘱进行一代靶向药物治疗，服药3个月后复查发现患者左肺下叶基底段肿块较前稍缩小，大小为11 mm×18 mm×0.9 mm。因此，对于这类患者，留取心包积液进行EGFR基因突变检测也可以作为重要补充。

除了对晚期非小细胞肺癌患者进行积极诊断和治疗，如何提高早期肺癌的诊断也至关重要，其中CEA和CA125是临床常用的肿瘤标志物之一。有研究发现CEA表达水平与癌变分期相关，分期越晚，CEA浓度越高[8]。张丽英等[9]通过对86例肺癌患者血清中CEA、CA125等的检测发现，肺癌组血清中的CEA、CA125水平明显高于正常组，且肺腺癌患者血清中的CEA、CA125水平高于肺鳞状细胞癌和小细胞肺癌。这与本例患者前期血清中CEA、CA125明显升高相符合，经过靶向治疗后复查CEA由111.9 ng/mL降到6.6 ng/mL，CA125由49.8 ng/mL降到8.3 ng/mL，也预示着疾病被有效控制。同时许淑玲[10]也发现血清CEA水平与EGFR突变有着密切联系，且在一定范围内血清CEA水平升高EGFR突变率越高(P<0.05)。

在实际工作中，不仅要结合血清CEA、CA125提示做好早期肺癌的筛查，也要关注晚期肺癌患者的样本，尽可能的为患者提供更加全面及准确的诊断和治疗保障。