电击伤致类心肌梗死样ST-T改变1例

江晓燕 陈涵 梁啸

患者男性，68岁。因“高压电击伤后全身多处疼痛伴嗜睡1 h”入院。既往体健。患者1 h前不慎被高压电击中（具体电压不详），即感全身多处疼痛不适，伴意识模糊，无呕吐、抽搐、大小便失禁、气促大汗，急送至当地医院，予开通静脉通路后转至我院急诊。体检：体温35.9℃，心率91次/min，呼吸20次/min，血压138/92 mmHg，氧分压（SPO2）96%；神志不清，嗜睡，自主呼吸略促，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心音中，节律齐，腹平软，肝脾肋下未及，全身无压痛及反跳痛；左臂、左大腿见大面积深度烧伤，四肢肌张力正常，双下肢未见明显水肿。入院心电图（图1）显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背型抬高0.4～0.5 mV，aVL、V1～V6压低0.2～0.3 mV，ⅠST段未见明显异常。超声心动图检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能减退。静息状态下左心室室壁运动尚可，未见明显节段性运动异常。心肌酶谱检查：肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）＞297.0 ng/mL，肌钙蛋白I 0.161 ng/mL。入院后予以大量补液、创面换药等对症治疗。次日复查心电图（图2）显示：各导联ST段未见明显抬高及压低，下壁导联T波正负双向。当日心肌酶谱：CK-MB 87.1 ng/mL，肌钙蛋白I 1.97 ng/mL。入院4 d：CK-MB 5.0 ng/mL，肌钙蛋白I 0.239 ng/mL，较之前明显改善。因患者烧伤面积较大，予转至上级医院进一步治疗。

图1 患者入院时的心电图

图2 患者入院次日复查的心电图

讨论电击伤是家庭和工作场所中常见的意外伤害。电击伤引起的脏器功能障碍中，最主要的是心血管系统和中枢神经系统损伤，严重者可导致心跳呼吸骤停。文献报道高压电更易导致心脏损害[1]。由于电击伤多为散发事件，对于电击伤引起的心肌损害缺乏系统性的文献总结，也缺少相应的处理流程。当面对合并心肌损害的电击伤患者时，主诊医生的认知可能直接影响临床决策和预后。电击伤最常见的心脏并发症是心律失常和心肌损伤，而其严重程度通常取决于电流强度和接触面积[2]。电击伤后最常见的心律失常是窦性心动过速和室性期前收缩，也可出现心房颤动、室性心动过速等。若电流在脆弱时期到达心脏，甚至可引起心室颤动，这也是电击伤常见的死因[3]。由电击作用引起的心律失常通常在事故后立即发生。电击后晚期（受伤后8～12 h）发作的恶性心律失常则罕见[4]。

电击伤后心电图ST-T改变主要表现为ST段压低和（或）抬高以及T波低平。临床上有电击伤后出现心肌梗死样心电图改变的报道[5]。但是，对于电击伤后类心肌梗死样心电图改变的原因，目前还不甚了解。一种可能是患者存在基础冠状动脉病变如冠状动脉狭窄或心肌桥，在遭受电击后诱发冠状动脉痉挛以致一过性缺血，因而在后期多能自行逐渐恢复；第二种可能是电击伤诱发快速型心律失常，引起急剧的血流动力学改变诱发，引起冠状动脉内粥样硬化斑块的破裂，这种病因所致的结局理论上与急性冠脉综合征无差别。如果能对电击伤后出现类心肌梗死样ST段改变的患者进一步检查冠状动脉计算机体层血管成像（CT angiography，CTA）或者冠脉造影，将会推动临床上对于电击伤后这种心电图改变机制的理解。本例患者下壁导联ST段出现弓背向上抬高，对应导联出现ST段压低，酷似急性下壁心肌梗死样心电图改变。心脏损害的严重程度一般与电损伤的严重程度一致[1]。

在电击伤的患者中，由于常常合并大范围肌肉损伤，肌酸激酶升高很常见，CK-MB有时也会受到干扰，对于合并心肌损伤的诊断特异度相对较差。尽管肌钙蛋白在这种临床情况下的诊断意义尚缺乏大型研究支持，但因其具有更高的心脏特异度，且在急诊室广泛可及，理论上可能是更好的诊断电击伤合并心肌损害的生物标志物。超声心动图评估发现，节段性运动异常也可提示心肌损害，还能敏感地发现心包积液。心脏磁共振是鉴别心脏纤维化和心肌水肿强有力的工具，还能评估心肌灌注情况。但是在电击伤这种紧急情况下很难有机会进行心脏磁共振检查，而且，心脏磁共振所需扫描时间较长，大部分患者因皮肤肌肉烧灼伤引起的剧烈疼痛和肌肉痉挛，通常不能很好地配合检查，因而限制了其临床应用。电击伤所致心肌损害大多数是急性且可逆的，常规12导联心电图可在第一时间发现可能的心肌受损，结合心肌酶谱和超声心动图检查结果可帮助临床医生尽快作出相应的临床决策。

尽管大部分电击伤患者的心功能有望恢复正常，但心脏电学异常有时可持续存在。根据欧洲复苏委员会2015年指南，建议在电击伤后对已知心肺疾病或合并以下一种或多种危险因素的患者进行持续心电监测：意识丧失、最初的心脏停搏、软组织损伤和烧伤、入院时心电图异常[6]。Pilecky等[7]研究发现，如果低压电击伤患者的入院心电图为阴性，那么不太可能发生严重的心律失常事件。Searle等[8]研究表明，无心电图改变的无症状、未受伤的患者不需要留院进行心电监测。肌钙蛋白的升高和电击伤后心律失常并无显著相关性。国外一些学者甚至认为在无心电图改变的患者中常规检查肌钙蛋白和CK-MB可能是不必要的，因为可能会增加成本和患者等待时间。本研究认为，无论电击伤所涉及的电压如何，所有患者均应获得初始心电图以尽早发现相关异常，并有利于后续对比。对于发现心电图异常的电击伤患者，应尽早进行心电监测，完善心肌酶谱和超声心动图检查评估，密切观察心电变化，及时采取措施，以利于患者康复。电击伤后心电监测应用的时间目前尚无定论，一般认为在受伤后心电监测应持续至电学异常缓解后至少24 h。

国外一些小样本的临床研究认为，没有心脏并发症或初始心电图无异常的电击伤患者无需进行心电监测，无需入院接受治疗，以节约成本及患者等待时间。国内目前暂无电击伤的处理规范，期望未来能推出证据充分的标准化电击伤处理流程以加强医护人员对于电击伤相关心肌损害的认知，促进患者照护及推动公共安全教育。