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控制心室率,有效疗房颤

2017-10-20林梓卿

家庭医药 2017年10期
关键词:阻滞剂心房心室

林梓卿

针对持续性和永久性房颤的治疗,其中重要的一点就是预防心衰的发作,因为房颤会导致心功能下降,而这个心功能下降的程度与心室率有很大关系。

心跳快会引起心功能下降

所谓心室率就是心室收缩的频率即心跳的次数,也是心电图上QRS的心跳次数。

为什么心跳快会引起心功能下降呢?我们人的每一次心跳包括舒张期和收缩期,舒张期时心室舒张,产生强大的负压,将心房内的血液吸入心室中。舒张期占整个心跳时间2/3以上。而收缩期就是心室收缩,将血液泵出心室到达全身。心室舒张时容纳的血液绝大部分(约85%)来自于心室舒张产生的负压吸引,还有小部分(15%)来自于舒张末期心房收缩将心房中残留的血液射到心室中,这是平常心跳时的情况。

若心跳次数增加,即每次心跳的时间缩短,舒张期缩短了,收缩期也有缩短,但不多。这样心跳快时对左心室舒张压吸引入血这个过程有很大影响,平时这个过程吸入的血占85%,这时可能就只占75%;相应地,心房收缩的作用就增大了,平时只占15%,这时可能占25%甚至更多。一句话,心跳快时,心室舒张时容纳的血液对心房收缩的依赖增加了。对于房颤患者,心房的收缩丧失了,那么这个作用基本消失,左心室舒张时进入心室的血液较正常人明显减少,射到全身的血液相应减少,同时残留在左心房的血液增加,肺循环系统的血液增加,导致肺水肿,就出现急性左心衰。所以,我们在临床上常常见到心室率较快的房顫患者频繁发生心衰。

既然这样,我们就应该把心室率下降,使心室的舒张期足够长,将心房收缩丧失的不良作用尽量减少到最低,使心室舒张期心室内有足够的血液,就能减少心衰的发生。所以,控制心室率对房颤患者来说是非常重要的,可以说是常规治疗。

控制心室率两类药少不了

我们医生最常用的控制心室率的药物方案是地高辛加上一种β(贝塔)-受体阻滞剂,或者加上一种钙离子拮抗剂。我们一个个的介绍。

地高辛,就是我们常常说的强心药,它在心血管科可以说是历史最悠久的一种药物了,最早是发现了它的强心作用,所以常常用在心衰患者身上;后来发现它也有减慢心率的作用。正因为地高辛有这两个作用,用在房颤患者身上,尤其是合并有心衰的患者身上是非常恰当的。对于稳定的房颤患者,使用地高辛可以改善心功能,控制心室率。对于心衰急性发作的患者,我们可以临时使用静脉滴注与地高辛同一类的药物(西地兰),迅速控制心衰和心室率。所以,只要没有禁忌症,地高辛被列为持续性和永久性房颤的必备用药。

除了地高辛,很多患者还需要加用β-受体阻滞剂,如倍他乐克、比索洛尔,这类药物联合地高辛可以更好地控制心室率。因为地高辛主要是控制休息状态时的心室率,而对于运动、应激后的心室率就控制得不大好,所以我们常常加用β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂既有控制心室率的作用,长期应用也能改善心室重构,减少心脏扩大,改善心衰,也是心衰治疗的一线用药,所以地高辛联合β-受体阻滞剂成为房颤控制心室率的标准治疗方案。

遗憾的是,我经常见到一些在其他专科就诊的房颤患者,它们都没有使用这两类药物,导致心功能逐年下降,反复因为心衰发作入院。所以如果您是房颤患者,请您看看您的药袋里有没有这两种药物,如果没有,请到心血管专科医师那里咨询。

有些患者可能存在β-受体阻滞剂的禁忌症,此时我们可以使用某些能降低心室率的钙离子拮抗剂,主要是异搏定和地尔硫卓这两种(合心爽、合贝爽),同样可以协同地高辛来控制心室率。但是,因为这两种药物对心衰有一定的不利影响,循征医学证据不是很充分,所以用的不多。我个人还是首选地高辛联合β-受体阻滞剂。

不同时期控制心室率的标准不同

那么,控制心室率要达到什么样的程度,每分钟多少次是合适的?这个问题在不同的时期有不同的看法,最佳的心率水平现在还存在争论。

在之前几年,我们倾向于要严格些,常用的一个指标是休息时平均心跳在每分钟70次以下,中度活动后不要超过90次。但是最近几年,又有了一些不同的看法。因为最近一项研究发现,严格控制心室率和宽松控制心室率的长期预后是一样的,既然这样,我们就不要那么严格控制心室率了。目前这方面还存在争论,因为这个研究入选人群不多(仅600余人),观察时间不长(2~3年),对目前的指南还没有形成有力的冲击,各个国家的指南还是推荐,如果患者耐受,建议还是严格控制心室率。

我个人认为还是要因人而异。对于反反复复心衰发作,或者动态检查发现左房逐年扩大、心室重构逐年加重的患者应该要严格控制;而很少心衰发作,检查发现进展不明显,或者有改善的患者,或者不能耐受较低的心室率的患者,可能从严格控制心室率中受益不多,可以适当宽松点,减少医疗费用和随诊次数。

房颤患者控制心室率还有一个问题要引起重视,因为要控制心室率,房颤的心跳有时快,有时慢,应用地高辛和β-受体阻滞剂后,快的那一段减慢了,但是可能慢的那一段就更慢,这样就出现比较长的RR间期(心电图RR间期是指两个相邻QRS波中R波之间的时间)。做一个动态心电图会发现,最快的有120次,最慢的可能只有35次,最长的那个RR间期可能延长到3~4秒,就是两次心跳之间的间隔有3、4秒,这个要不要紧,是不是像有些医生说的那样,一定要安装心脏起搏器,这个问题在很多医生,甚至很多心血管专科医生身上,也存在认识误区,需要引起重视。endprint

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