希氏束起搏心电图特征性改变3 例

吴建敏 尹若谷 兰华仙

希氏束起搏是目前最符合生理的心室起搏方式，可避免右心室起搏导致左右心腔不同步除极，有效减少起搏器相关的心力衰竭、左心室舒张功能下降等不良临床事件的发生[1]。近年来随着起搏器植入技术的发展，希氏束起搏植入成功率越来越高，希氏束区域起搏心电图会出现特有的图形改变和起搏模式，本文收集了温州医科大学附属第二医院3 例较典型的希氏束区域起搏心电图，分析其图形特征性改变，现报道如下。

1 一般资料

例1患者男性，68 岁，因“晕厥待查”于2017年6 月14 日收治我院，住院期间心电遥测示：窦性停搏，间歇性二度Ⅱ型房室传导阻滞，在我院植入三腔起搏器，心房电极植入右心房，心室电极一根植入希氏束区域，一根植入右心室间隔部。术后心电图检查（图1A）示：窦性心律，心室起搏心律，VAT 起搏方式，AV 间期为140 ms，每个心室起搏QRS 波群起始部类似预激波改变，是希氏束较高电压输出下夺获局部心室肌所致，为非选择性反应，心电图诊断：窦性心律，非选择性希氏束起搏心律，VAT 起搏方式，起搏器起搏及感知功能未见异常。半年后复查心电图（图1B）示：窦性心律，正常的AV 间期后均可见起搏脉冲，为心室起搏脉冲，起搏信号至QRS 波群起始有一等电位线，且间期都固定为50 ms，QRS 波群和自身顺传QRS 形态一致，为低电压输出下纯希氏束起搏所致，心电图诊断：窦性心律，选择性希氏束起搏心律，VAT 起搏方式，起搏器起搏及感知功能未见异常。

例2患者男性，71 岁，因“反复胸闷气促7 年余，再发1 周”于2018 年9 月3 日收治入院，入院后检查诊断：缓慢性心房颤动，扩张型心肌病。在我院植入双腔起搏器，心房电极植入希氏束区域，心室电极植入右心室心尖部，术后动态心电图检查（图2A）示：心房颤动，希氏束起搏和心室起搏脉冲按序发放，AV 间期为350 ms，起搏频率60 次/min，可见希氏束起搏失夺获，心室起搏均夺获心室。当日深夜动态心电图（图2B）示：心房颤动，希氏束起搏心律，起搏频率60 次/min，心室起搏QRS 形态不宽大，起始部似预激波图形改变，为非选择性希氏束起搏。次日下午动态心电图示心房颤动，低限起搏频率为60 次/min，AV 间期为350 ms，希氏束起搏和心室起搏脉冲都有发放，但在希氏束起搏失夺获情况下，起搏器才发放右心室心尖部备用脉冲，此时起搏器起搏模式为DVI 起搏方式。心电图诊断：心房颤动，心室起搏心律，DVI 起搏方式，间歇性希氏束起搏不良，右心室起搏及感知功能未见异常，建议起搏器程控。

例3患者男性，67 岁，因“反复胸痛1 年，胸闷气促半年”于2018 年10 月29 日收治入院，入院检查诊断为：心房颤动伴长RR 间期。在我院植入双腔起搏器，心房电极植入于希氏束区域，心室电极植入于右心室流出道间隔部，程控起搏模式为DVI 起搏模式，起搏低限频率为60 次/min，AV 间期为350 ms，术后心电图检查（图3A）示：心房颤动，快速心室起搏心律，希氏束起搏和右心室起搏脉冲按序发放，右心室起搏脉冲均落入心室可应期，起搏夺获心室造成起搏器介导室性心动过速。连续监测心电图（图3B）示：心房颤动，心室起搏心律，在部分希氏束起搏信号后350 ms 处可见起搏脉冲，正好是程控的AV 间期，所以希氏束起搏信号后一起搏脉冲为右心室起搏脉冲，但大部分落入心室肌绝对不应期，不能起搏夺获心室，R3为起搏脉冲落入心室肌可应期，起搏夺获心室，出现R on T 现象。心电图诊断：心房颤动，心室起搏心律，DVI 起搏模式，间歇性心室感知不良，起搏器介导室性心动过速，起搏功能未见异常，建议立即起搏器程控。

图1 例1 患者的心电图（A：植入三腔起搏器后；B：半年后复查）

2 讨论

希氏束起搏的心室激动传导顺序与正常窦性心律顺传基本一致，能够最大限度地保持左右心室除极的同步，相较于传统右心室起搏，希氏束起搏可明显缩短起搏后QRS 间期，有效地降低起搏器术后发生的起搏综合征[2]。目前随着希氏束起搏器植入技术的发展与专用植入器械的辅助，选择安装希氏束区域起搏的患者越来越多，临床工作中也会碰到越来越多的希氏束起搏心电图。

例1 患者植入三腔起搏器，选择一根心室电极植入希氏束区域，一根植入右心室间隔部为备用电极，患者两次心电图检查希氏束起搏图形不一样的原因主要是输出电压的不同，第1 次检查时希氏束起搏输出电压较高，在激动希氏束的同时夺获局部的普通心室肌然后顺传心室，心电图表现类似间隔旁路顺传，其QRS 波群初始部会出现类似预激波样改变，称其为非选择性希氏束起搏[3]；第2 次检查时，起搏阈值降低，低电压输出，表现为单纯的希氏束夺获，激动经希氏束顺传心室，与自身的心房激动经希氏束顺传心室一样，左右心室同步除极，心电图表现QRS 波群无宽大，和自身顺传的的QRS 形态一致，且起搏信号到心室激动会有一间期，与自身HV 间期一样，心电图上会表现为起搏信号和QRS 波群起始之间有一等电位线，本例心电图1B 示每个正常的QRS 波群前50 ms 处均有起搏脉冲，且间期固定，为纯希氏束起搏顺传心室所致，称其为选择性希氏束起搏。希氏束起搏不同时间点起搏电压不一样的原因在于，心室阈值在不同时间会有变化。希氏束周围心肌比较少，起搏阈值较传统右心室起搏阈值高，但随着电极植入的稳定，阈值会降低，起搏电压输出也会减小，会呈纯希氏束起搏，所以希氏束起搏心电图在不同电压输出情况下会表现出不同的图形变化，为正常现象。

图2 例2 患者动态心电图（A：20∶31 时；B：23∶04 时；C：次日13∶24 时）

图3 例3 患者常规心电图（A：9∶54 时；B：9∶55 时）

例2 为心房颤动患者，植入双腔起搏器，选择将心房电极植入希氏束区域，将心室电极植入右心室心尖部为备用，这是近年来很多术者对房颤患者选择的一种起搏器植入方式[4]。心房颤动患者合并缓慢心室率，或伴有长RR 间期，预期心室起搏比例较高的，可选择将心房电极植入希氏束区域，这样起搏夺获心室可以保持正常的心室激动顺序，但由于希氏束起搏的阈值相对传统右心室起搏要高，而对QRS 波群感知偏低，且远期可靠性尚未得到充分检验，为防止希氏束起搏阈值增高而失夺获，避免造成长时间的心室停搏，临床多数情况下会植入心室起搏导线作为后备，希氏束起搏导线连接在脉冲发生器心房导线接口，心室备用导线仍插入心室导线接口，起搏模式一般设置为DVI 起搏模式，即希氏束起搏夺获心室后抑制心室脉冲的放发，如果希氏束起搏失夺获，右心室备用电极就发放脉冲起搏夺获心室，这样对患者来说就比较安全[5]。本例心电图2B示：心房颤动+心室起搏心律，起搏频率为60 次/min，而图2A 示：心房心室按序起搏，心室起搏图形和图2B 里的心室起搏图形完全不一样，图2C 可见心房、心室都有起搏，心房起搏脉冲发放后立即出现QRS 波群，且和图2B 里的心室起搏图形一致，为心房电极起搏夺获希氏束顺传心室所形成的QRS 波群，而心室起搏都是在心房脉冲失夺获情况下发放，AV 间期与图2A 里的AV 间期一致，说明此时起搏模式为DVI 起搏模式，图2B 为希氏束起搏均夺获心室，图2A 为希氏束起搏失夺获后发放心室备用电极起搏夺获心室，而图2C 为间歇性希氏束起搏失夺获造成两种不同的心室起搏图形并存，需起搏器程控提高希氏束起搏夺获率。

例3 为心房颤动患者，植入双腔起搏器，选择将心房电极植入希氏束区域，将心室电极植入右心室流出道间隔部，起搏模式程控为DVI 起搏模式，AV间期为350 ms，低限频率为60 次/min。图3B 示心室起搏夺获后可见一起搏脉冲，且两起搏脉冲均为350 ms，和起搏程控的AV 间期一致，所以第1 个起搏脉冲为希氏束起搏脉冲，而第2 个为右心室流出道间隔部起搏脉冲，那为什么希氏束起搏脉冲已经夺获心室还发放右心室备用脉冲呢？可能心室通道对QRS 波群感知偏低，虽希氏束起搏已经夺获心室，但激动不被心室感知，心室脉冲就会照常发放，如果此时心室肌脱离了不应期，心室脉冲就能起搏夺获心室肌，造成R on T 的现象，就有可能导致恶性的心律失常[6]，而图3A 示希氏束起搏均夺获心室，但心室通道都不感知，右心室备用脉冲在正常的AV 间期后都发放，而且心室肌都脱离了有效不应期，所以心室脉冲都起搏夺获了心室，造成了以起搏器介导的室性心动过速，对患者来说非常危险，此刻需马上起搏器程控，造成这一现象主要的原因是起搏器心室通道对QRS 波群感知不良，建议程控提高心室感知的灵敏度，或缩短程控的AV 间期，这样万一感知不良，心室脉冲照样发放，希氏束起搏脉冲虽已经夺获心室，右心室备用脉冲也会落入心室的有效不应期内，不会激动心室肌。

综上所述，希氏束区域起搏心电图有如下几个特点：（1）在不同电压输出下，会呈选择性希氏束起搏和非选择性希氏束起搏，选择性希氏束起搏为低电压输出，呈纯希氏束起搏夺获，起搏信号到心室激动会有一间期，与自身HV 间期一致，心电图上会表现为起搏信号和QRS 波群起始之间有一等电位线，起搏的QRS 波群和自身顺传的QRS 波群形态一致。非选择性希氏束起搏为较高电压输出，在激动希氏束的同时夺获局部的心室肌，心电图上表现起搏的QRS 波起始部会出现类似预激波样改变。（2）房颤伴慢心室率或长RR 间期的患者，可以植入双腔起搏器，选择将心房电极植入希氏束区域，心室电极植入心室为备用，起搏模式设置为DVI 起搏模式，心电图上会表现希氏束起搏心律，当希氏束起搏失夺获时，心室备用电极就会发放脉冲起搏夺获心室。（3）希氏束区域起搏时心室通道对QRS 波群感知偏低，当感知不良时，虽希氏束起搏已经夺获心室，但激动不被心室通道感知，程控的AV 间期后照样发放心室起搏脉冲，起搏信号可能就落入T 波上，如果此时心室肌已经脱离得了有效不应期，心室起搏脉冲就能起搏夺获心室肌，出现R on T 现象，或者引起起搏器介导的室性心动过速，对患者来说非常危险，需马上进行起搏器程控调节。