超声心动图联合组织多普勒成像技术对孕晚期妊娠糖尿病伴妊娠期高血压疾病患者左心功能评价的研究

毛玲玲 戴丽雅 吕晴 陈方红

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是常见的妊娠期并发症之一，表现为妊娠期间不同程度的血糖升高、糖耐量异常。GDM会导致巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征、胎膜早破、难产等发生率增加，对母婴产生严重不良影响[1]，还容易引起妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP），且随着年龄增加发病率逐渐增高[2]。既往研究多关注于HDCP引起的左心室功能改变，但对GDM或GDM伴HDCP孕妇心脏功能影响研究较少。超声心动图是临床评价妊娠期孕妇左心功能的重要检查手段，具有价格低廉、可重复性好、无创性等优势。组织多普勒成像技术（tissue Doppler imaging，TDI）因能定量评估左心室舒张功能在临床广泛应用。本研究应用超声心动图联合TDI多参数指标检测孕晚期GDM伴HDCP孕妇的左心功能，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019年5月至2020年5月在丽水市中心医院确诊的孕晚期GDM孕妇57例，根据其是否伴HDCP分成两组：GDM不伴HDCP组（GDM组）31例，年龄23～44（32.8±5.5）岁，孕龄30～40（36.8±2.2）周。GDM伴HDCP组（GDM+HDCP组）26例，年龄24～42（34.3±5.4）岁，孕龄28～39（36.2±2.8）周。另选取同期在本院产检的孕晚期健康孕妇30例作为正常对照组，年龄23～42（32.6±5.6）岁，孕龄32～40（36.3±3.1）周。所有受检者均为单胎妊娠，且无慢性心、脑、肺、肾等重大器官疾病等。GDM诊断标准参照2013年第8版《妇产科学》[1]的糖耐量试验，糖耐量试验任一项高于正常值即可诊断为GDM。HDCP诊断标准参照2013年第8版《妇产科学》[1]。3组受检者年龄、孕周、心率等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），3组受检者收缩压、舒张压、空腹血糖比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。本研究经丽水市中心医院伦理委员会审查批准[批准文号：科研轮审（2021）第（106）号]。患者或家属均签署知情同意书。

表1 3组受检者一般资料比较

1.2 方法 受检者左侧卧位，平静呼吸。应用美国Philips iE33超声诊断仪，S5探头，频率1～5 MHz。M型超声测量左心房前后径（left atrial diameter，LAD）、室间隔厚度（interventricular septal diameter，IVSd）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior walldiameter，LVPWd）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESd）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。取二尖瓣前向血流频谱测量二尖瓣舒张早期速度峰值（E）及舒张晚期速度峰值（A），计算E/A值；进入TDI模式，测量二尖瓣环室间隔侧舒张早期运动峰值（室间隔e'）及二尖瓣环侧壁侧舒张早期运动峰值（侧壁e'），计算室间隔E/e'、侧壁E/e'及平均E/e'；每个参数均测量3次取平均值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件，计量资料以表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组受检者超声心动图参数比较 见表2。

由表2可见，3组受检者LAD、室间隔e'、侧壁e'、室间隔E/e'、侧壁E/e'、平均E/e'比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；3组受检者其余超声心动图指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。GDM+HDCP组LAD、室间隔E/e'、侧壁E/e'、平均E/e'均明显高于正常对照组，室间隔e'、侧壁e'均明显低于正常对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；GDM组侧壁E/e'、平均E/e'均高于正常对照组，侧壁e'低于正常对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。GDM+HDCP组室间隔E/e'、侧壁E/e'、平均E/e'均高于GDM组，室间隔e'、侧壁e'均低于GDM组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 3组受检者超声心动图参数比较

3 讨论

GDM及HDCP均为妊娠期特有的疾病，也是孕产妇和新生儿死亡的重要原因[1]。血糖长期控制不佳可以刺激机体处于微炎症反应状态，体内炎症因子水平升高导致患者出现不同程度的脏器功能损伤[3]。GDM可通过毛细血管病变、糖尿病心肌损害等途径损伤心脏功能，其临床早期常以舒张功能受损为特点[4]。有专家指出GDM孕妇发生HDCP的可能性较非糖尿病的孕妇高2～4倍[1]。HDCP的病理生理变化为全身小血管痉挛，内皮损伤和局部缺血，外周阻力增加，使得孕妇全身各系统灌注量减少，引起组织缺血缺氧，导致主要脏器功能及胎儿宫内生长发育都受到影响，重者可引起急性左心衰竭和肺水肿[5]。

本研究结果显示，与正常对照组比较，GDM组患者LAD、IVSd、LVPWd、LVEDd、LVESd比较无统计学意义，说明GDM组患者左心形态未发生明显的改变。而GDM+HDCP组的左心房明显增大，分析其原因可能为HDCP发生时，全身小血管痉挛性收缩，心肌间质水肿，左心室后负荷增加，左心房充盈压增加，最终引起不同程度的左心房重塑[6]。本研究还发现3组受检者LVEF比较，差异无统计学意义，说明无论是GDM、还是GDM伴HDCP均不会引起孕妇左心收缩功能减低，此结果与寿列军等[7]、王丽娜等[8]研究一致。

本研究中，3组受检者E、A、E/A比较，差异均无统计学意义。E是由舒张期左心室主动松弛左心房血快速流入左心室产生，A由左心房收缩左心房血射入左心室产生，E/A是临床上反映心脏舒张功能的指标[9]，但E/A容易受多种血流动力学因素的影响，容易出现假性正常化[10]。TDI能直接显示二尖瓣环室壁的速度，几乎不受血流动力学的影响，从而更加客观地评价心室舒张功能[11]。室间隔e'、侧壁e'与左心室松弛有关，E/e'与左心室充盈压力增加相关，平均E/e'的增高与舒张功能降低有关[12-14]。本研究结果发现，GDM组侧壁E/e'、平均E/e'均高于正常对照组，侧壁e'低于正常对照组，提示GDM组孕妇的左心室舒张功能出现减低，这与谢桂英[3]研究结果一致。GDM+HDCP组室间隔E/e'、侧壁E/e'、平均E/e'均明显高于正常对照组，室间隔e'、侧壁e'均明显低于正常对照组；GDM+HDCP组室间隔E/e'、侧壁E/e'、平均E/e'均高于GDM组，室间隔e'、侧壁e'均低于GDM组，提示HDCP可以加重GDM孕妇心脏舒张功能的损害。这可能与代谢功能紊乱有关，目前认为在GDM发病机制中除胰岛素抵抗外，内皮功能紊乱、炎症反应及肾素-血管紧张素-醛固酮系统也在GDM发病过程中起着重要作用，而HDCP的发病机制也与血管内皮受损、炎症免疫过度激活及肾素-血管紧张素-醛固酮系统密切相关。他们均可以使血管舒张功能障碍，让孕妇血管产生痉挛，从而导致全身血管阻力升高，形成一种多系统疾病，且两者疾病相互影响、相互促进[15]。因此，早期评估GDM伴HDCP孕妇的左心功能，可指导临床及时给予有效合理的预防与治疗，减少母婴病死率。本研究样本量较少，且未对HDCP进行进一步分级，从而得出的结论可能出现一定的偏差，为了获得更准确的结论，后续需要加大样本量并对HDCP进行分级进一步研究GDM伴HDCP孕妇心脏功能的影响。

综上所述，GDM会引起孕妇左心室舒张功能减低，HDCP则会加重舒张功能的损害。应用超声心动图联合TDI可早期评估GDM伴HDCP孕妇的左心舒张功能，为临床预防与治疗提供有效依据，从而改善母婴结局。