植入式心电监测仪在不明原因晕厥中的应用

胡清韵综述，陈柯萍审校

短暂的弥漫性大脑低灌注导致的一过性意识丧失被称为晕厥，根据发病的病理生理特征，可将晕厥分为三类：心原性晕厥、直立性低血压性晕厥、反射性晕厥。晕厥是常见的临床问题，据美国疾病预防控制中心统计，美国每年因晕厥产生的门诊量和急诊量分别为240 万和75 万[1]。Framingham 研究表明，晕厥发病率约为每千人每年6.2 人次[2]。

常规的晕厥评估手段包括：病史采集、体格检查、心肌酶、卧立位血压、12 导联心电图（ECG）、动态心电图、颈动脉窦按摩（CSM）、超声心动图、倾斜试验（tilt test，TT），必要时使用体外循环记录仪、电生理检查（EPS）、脑电图等[3]。虽评估手段多样，但晕厥的诊断率仍不尽如人意[4-9]，仍有超过1/3 的患者因无法获得明确诊断[2，10]，而被归为不明原因晕厥。在不明原因晕厥患者中，心原性晕厥患者可达75%[11]，且心原性晕厥是晕厥中的高危类型，其死亡风险较非心原性晕厥者高出1 倍[2]。

常规评估方法的局限性及不明原因晕厥病因诊断的重要性，引发了技术革新。基于晕厥发作间期长且难以预测的特点[12]，研究者尝试使用长时间的心电监测，以获得晕厥发作时的ECG 信息，进而明确诊断。植入式心电监测仪（insertable cardiac monitor，ICM）是一类植入式心电监测装置，植入过程简单，将装置埋入皮下即可，无需植入电极导线。ICM 可记录较长时间内的心电活动，通常用于不明原因晕厥、心悸的病因诊断。针对部分心律失常具有偶发性、短时性、无法预测等特点，ICM 通过延长监测时间，提高发作性心律失常被捕获的概率。在不明原因晕厥领域，ICM 在诊断、指导治疗、减少医疗花费等方面的价值已获得肯定。

1 ICM 在不明原因晕厥诊断中的应用

众多观察性研究证实，在晕厥诊断中ICM 较传统方法诊断率更高。1995年Krahn 等[13]首次提出ICM 诊断不明原因晕厥的有效性，不明原因晕厥患者植入ICM 后，诊断率可达94%。ISSUE-1 研究进一步评估ICM 在不同类型晕厥患者中的诊断率，该研究将不明原因晕厥患者分为三组：（1）存在器质性心脏病，EPS 阴性；（2）存在束支阻滞，EPS 阴性；（3）无器质性心脏病，ECG（-），已行TT。植入ICM后，三组患者中再发晕厥者获得诊断的比例分别为：40.0%[14]、86.4%[15]、84.2%（TT阴性87.0%、TT 阳性80.0%）[16]。说明ICM 在不同类型的不明原因晕厥患者中均具有较高的诊断率。PICTURE-1 研究纳入570例不明原因晕厥患者，植入ICM 后。38%（218/570）患者出现晕厥再发，其中78%（170/218）经ICM 获得诊断。同时，该研究证实晕厥再发率随随访时间延长而上升，随访3、6、12 个月后，晕厥再发率分别为19%、26%、36%，提示可通过延长ICM 监测时限提高诊断率[11]。REVEAL 研究是规模最大的观察性研究，共纳入的743例患者，97%患者存在晕厥或晕厥先兆症状。植入ICM 后，约1/3的患者获得诊断[17]。Ibrahim 等[18]和Huemer 等[19]的回顾性研究中，ICM 的诊断率分别为46.0%、43.3%。与REVEAL、PICTURE 等研究相比，这两项回顾性研究中ICM 的诊断率更高。该差异也考虑与这两项回顾性研究的随访时间更长相关。REVEAL 和PICTURE 研究平均随访时间为10 个月，如未获得诊断需至少随访1年[11，17]。而Huemer 等的研究中随访时间为（20±15）个月，Ibrahim 等[18]的研究中患者如未获得诊断，至少要求随访2年。该结果再次说明，可通过延长随访时间提高ICM诊断率。上述观察性研究，均证实ICM 用于不明原因晕厥诊断的有效性，且其诊断率可能通过延长监测时长获得提高。

多项随机对照研究也证实ICM 可有效诊断晕厥病因。RAST-1 研究将60例不明原因晕厥患者随机分为两组，对比ICM 和常规诊断方法的诊断率；ICM 诊断率显著高于常规诊断方法（52.0%vs.20.0%），且在常规组不能被诊断的患者交叉至ICM组后，55%可获得诊断[20]。EaSyAS 研究进一步扩大研究规模至201例患者，ICM 诊断率仍显著高于对照组（33.0% vs.4.0%）[21]。Fresh 研究是一项多中心研究，纳入78例不明原因晕厥患者，ICM组和对照组诊断率分别为46.2%和5.0%[22]。EaSyAS Ⅱ研究也获得类似结果，ICM组诊断率较对照组高，诊断率分别为50.0% 和17.0%，且ICM较常规检查获得诊断所需时间也更短（HR=35.54），同时，EaSyAS Ⅱ研究首次提出通过ICM 联合2 周的晕厥门诊（SC）随访，可进一步增加不明原因晕厥患者的诊断率（55.9%）[23]。上述随机对照研究均证实，ICM 在不明原因晕厥中的诊断效率高，优于常规检查手段（表1）。

表1 ICM 在不明原因晕厥患者中的诊断率

2 ICM 指导不明原因晕厥治疗的临床获益

ICM 在不明原因晕厥患者中的诊断效率令人满意，但其不是评估患者获益的直接指标。且EGSYS2研究发现，在急诊就诊的晕厥患者中，基于欧洲心脏病学指南的治疗并不能减少晕厥再发[24]。该结果进一步促使研究者尝试使用ICM 指导晕厥治疗，以提高患者获益。

ISSUE-2 研究[25]发现，基于ICM 诊断指导下的特异性治疗能显著降低患者晕厥复发率。53例患者接受ICM 诊断指导下的特异性治疗，其中47例患者植入起搏器，6例患者接受射频消融或药物治疗等。治疗组较对照组晕厥复发率明显下降（10%vs.41%），且特异性治疗使再发晕厥患者数量下降80%、晕厥疾病负荷下降92%[25]。ISSUE-3 研究[26-27]进一步除外特异性治疗的安慰剂效应，证实ICM 指导晕厥治疗的有效性。研究中所有患者均置入起搏器，起搏治疗组打开起搏功能，对照组关闭起搏功能。起搏组较对照组晕厥再发率下降（25% vs.57%）[26]，起搏后晕厥复发风险下降57%（HR=0.43）[27]。Brignole等[28]进行Meta 分析也获得类似结果：经ICM 指导的起搏治疗后，约76%患者可在术后3年内不出现晕厥再发。

上述研究均证实ICM 指导下的特异性治疗可降低晕厥复发率，使患者获益。但绝大多数研究中主要评估的是起搏治疗的疗效，该结果可能无法准确评估ICM 指导下不同特异性治疗的整体疗效。总之，ICM 指导治疗的临床获益有待未来进一步评估，但其在晕厥治疗中的意义不容否认。

3 ICM 的卫生经济学意义

对于不明原因晕厥患者，ICM 诊断率高，同时可有效指导治疗。为推动ICM 的临床应用，研究者进一步评估ICM 的卫生经济学意义。

RAST 2 研究发现，ICM组的人均费用及获得一例诊断的平均所需费用均较传统检查组少。同时，该研究提出ICM 续贯传统检查较传统检查续贯ICM性价比高，建议早期植入ICM[6]。PICTURE 2 研究也认为，早期植入ICM 患者获益更大。通过观察真实世界的数据，该研究认为经初步评估即早期植入ICM 的患者，在检查数量、住院率、晕厥损伤发生率等方面均低于全面评估后晚期植入ICM 的患者[29]。EaSyAS 研究通过随机对照研究进一步证实，植入ICM 较常规检查可减少患者检查数量及住院天数，在一定程度上减少医疗花费[21]。FRESH 研究也获得类似结果，ICM 较常规检查不仅具有更高的诊断率，还能减少患者检查项目，缩短住院时长，减少相应医疗花费。同时，FRESH 研究证明患者对ICM 的耐受性良好，ICM组和对照组间生活质量无显著差异，植入ICM 不影响患者生活质量[22]。Davis 等[30]通过对英国晕厥临床研究进行Meta 分析，从多因素分析的角度，证明基于ICM 的诊断与特异性治疗可提高患者获益，并降低患者医疗花费。随着ICM 技术的不断成熟和普及，ICM 性价比可能进一步提高，例如：Lim 等[31]提出训练护理人员进行ICM 植入术，可进一步减少ICM 手术费用，提高ICM 的性价比。

上述研究均说明ICM 具有较高性价比，早期植入ICM 可通过减少患者检查项目、住院次数、住院时间等方式，减少患者医疗费用。但因为部分研究未将ICM 本身费用纳入医疗费用统计[21]，且有研究通过增量成本效益分析认为ICM 可能不是性价比最高的选择[32]，所以未来有待大规模随机对照研究进一步评估。目前尚缺乏ICM 在我国的卫生经济学评估数据，有待国内开展相关研究。

4 晕厥指南中ICM 的应用范围及使用现状

《2018年欧洲心脏病学会（ESC）晕厥患者评估和管理指南》肯定了ICM 在晕厥诊疗中的价值，建议在下列患者中可植入ICM :（1）在反复发作不明原因晕厥的非高危患者中，在ICM 电池寿命内可能出现症状再发者建议予以早期植入ICM（Ⅰ类证据，A 级推荐）；（2）经评估不能明确病因的高危晕厥患者，如未达到植入式心脏复律除颤器或起搏器一级预防的指征，建议植入ICM（Ⅰ类证据，A 级推荐）；（3）反复发作、症状严重、疑诊或确诊为反射性晕厥的患者，建议植入ICM（Ⅱa 类，B 级推荐）[33]。《晕厥诊断与 治疗中国 专家共识（2018年）》中也肯定了ICM 在晕厥中的应用价值，推荐内容与ESC指南基本一致[34]。《2017年ACC/AHA/HRS 晕厥患者评估和管理指南》也有相似观点：疑似心律失常相关晕厥的患者，植入ICM 有助于评估晕厥病因（Ⅰa类证据，B 级推荐）[35]。

虽然，ICM 已被指南推荐用于不明原因晕厥患者的诊断，但其应用现况却并不理想。Vitale 等[36]进行的一项多中心回顾性研究显示：在不明原因晕厥患者中，符合欧州心律学会及欧洲心脏病学会指南ICM 的Ⅰ类适应证的患者，约81%患者未植入ICM，而植入ICM 的患者中约25%无ICM 的适应证。PICTURE 4 研究，通过观察真实世界的数据发现，植入ICM 前患者的检查费用显著高于指南推荐，且仅有12%患者的检查项目未超出指南推荐范围[37]。以上数据显示，大多数患者在植入ICM 前接受了过多不必要的检查项目。部分临床医师未能做到早期植入ICM，且植入ICM 指征把握不清，未能在临床工作中有效应用指南。

5 结论

晕厥是常见的临床问题，晕厥的病因诊断在临床工作中具有重要意义，但部分患者难以通过常规诊断方法明确病因。与传统检查方法相比，ICM 用于诊断不明原因晕厥更为有效，其优越性体现在：诊断率高、安全性高、耐受性好、缩短诊断所需时间、有效指导治疗、一定程度减少医疗费用等。ICM 在不明原因晕厥诊断中的优越性值得肯定，但目前其在临床应用中也具有一定局限性，包括：（1）功能局限性，如：不能监测血压、只能记录单导联心电图。（2）操作局限性：有创操作，要求一定硬件设备和技术人员。（3）准确性局限性：可能记录到错误信号，装置监测结果存在假阳性可能等[38-39]。针对上述局限性，研究者正在尝试通过缩小装置体积[40]、优化装置算法[41]等进行完善。ICM 在不明原因晕厥诊断中的意义已在多项指南中获得肯定，在ICM 电池寿命内可能出现症状再发的非高危患者、未达到ICD或起搏器一级预防指征的高危患者，均推荐植入ICM（Ⅰ类证据，A 级推荐）。

总而言之，ICM 作为诊断不明原因晕厥病因的理想手段之一，弥补了既往心电监测领域的不足，在不明原因晕厥诊断方面应用前景广阔。应提高临床医师对ICM 的认识和了解，积极推动其在临床工作中的应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突