损伤控制性手术在急诊腹部损伤就诊中的应用价值

陈文福，白秋萍，何力

（1.厦门医学院附属第二医院急诊外科，福建 厦门 361021；2.安溪县妇幼保健院，福建 泉州 362400）

腹部损伤是急诊外科中的一类常见疾病，是指腹部在巨大的外力作用下发生的损伤，腹部损伤患者常见症状包括腹痛、感染、恶心等，严重时还可能导致患者休克[1]。针对腹部损伤患者，早期给予准确地诊断和科学治疗具有重要意义。近年来，损伤控制性外科（DCS）理念逐渐被广泛应用在急诊外科领域中，该理念提倡对腹部损伤患者实施阶段性治疗，从而修补患者被损伤的脏器，改善机体状态[2]。基于此，本研究旨在探究腹部损伤患者实施控制损伤性外科手术（DCO）的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2019年12月本院急诊科收治的120例腹部损伤患者作为研究对象，随机分为参照组与实验组，各60例。参照组男32例，女28例；年龄18～75岁，平均年龄（36.54±4.32）岁。实验组男34例，女26例；年龄19～72岁，平均年龄（36.49±4.34）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均符合DCO指征，符合以下标准中的任何一项，便可以应用DCO治疗：①pH＜7.3；②温度＜37℃；③PT＞16 s；④内脏伴有明显肿胀且无法关闭；⑤输血量预计超过10 U；⑤复苏循环不稳定；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：不符合DCS指征的患者；患者家属不愿意配合本研究[3]。

1.3 方法 两组患者院前急救遵循先救命、后治伤的原则立即对患者病情进行判断，并积极处理各种危及患者生命安全的急症，针对病情严重的患者还需做好保温措施，同时对休克进行限制性液体复苏，以便为患者入院后的手术做好准备。所有患者在入院后均实施一般处理，监测患者各项生命体征，严密监测患者血压、心电图、呼吸、脉搏、呼吸状态、意识状态，做好气管插管的准备，并对患者开放静脉通道，同时需对患者的具体情况进行初步了解，使用B超或腹腔穿刺及CT对患者进行检查。

参照组根据患者损伤情况和类型选择合适的手术方法，切开患者腹膜后吸净腹腔内液体，探查器官及组织损伤情况，及时控制出血，对受损肝、脾、胰腺进行局部褥式缝扎，切除受损严重的组织，吻合受损大血管，完成消化道吻合与重建，置管引流。术后在重症监护病房（ICU）中进行常规复苏，应用广谱抗生素抗感染。

实验组实施损伤控制性手术，即所有患者在入院后全部按照DCO标准阶段治疗手术，具体操作如下。

（1）第一阶段。早期简化手术。①控制出血。若患者的肝脾发生破损时需开展切除或缝扎手术，如果破损的部位较深或患者伴有出血症状时，需及时行动脉结扎术或纱布填塞等方式以达到迅速止血的目的，结合患者脾脏、肝脏、胰腺、肾脏等损伤，严格执行DCO原则对不同的手术部位实施手术。②控制污染：对患者肠内容物或腹腔胆汁、腹腔异物等进行清扫，对患者腹腔进行冲洗，迅速控制胃内容物的流出，积极开展胃肠造瘘术；③暂时关闭腹腔。针对需再次行手术的患者，常规放置引流管，需连续缝合皮肤，以迅速关闭其腹腔。

（2）第二阶段。ICU继续复苏。将患者送至ICU中继续治疗，积极给予吸氧、纠正低血容量休克、液体复苏，积极纠正患者凝血功能障碍、低体温、酸中毒等现象，积极治疗患者的合并伤，将患者的血流动力学维持在稳定水平，同时积极给予控制感染、营养支持等对症治疗。待患者生命体征稳定后，便可开展确定性手术。

（3）第三阶段。确定性手术，即结合患者的病情开展分期和分次手术确定性手术，若患者腹腔内胃肠道连续性和脏器损伤需再次行手术予以修补，通常在第一阶段简化手术后的24～72 h内待患者生命体征稳定后实施确定性手术[4]。

1.4 观察指标 比较两组输血量、手术指标（术后首次进食时间、肛门恢复排气时间、引流管留置时间）、住院时间、术后并发症发生率以及抢救结局。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组输血量、手术指标及住院时间比较 实验组输血量低于参照组，术后首次进食时间、肛门恢复排气时间、引流管留置时间及住院时间均短于参照组，差异均统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组输血量、手术指标及住院时间比较（±s）Table 1 Comparison of blood transfusion volume,operation index and hospital stay between the two groups(±s)

表1 两组输血量、手术指标及住院时间比较（±s）Table 1 Comparison of blood transfusion volume,operation index and hospital stay between the two groups(±s)

组别实验组（n=60）参照组（n=60）t值P值输血量（mL）416.35±40.25 678.25±52.34 30.725＜0.05首次进食时间（d）4.18±0.54 7.36±1.44 16.016＜0.05肛门恢复排气时间（d）7.15±1.25 11.24±2.54 11.218＜0.05引流管留置时间（d）5.32±1.24 10.24±2.31 14.536＜0.05住院时间（d）16.54±3.51 24.21±4.32 10.674＜0.05

2.2 两组术后并发症发生率比较 实验组腹腔感染2例，吻合口瘘3例，手术切口撕裂2例，粘连性肠梗阻2例，共9例（15.00%）；参照组腹腔感染7例，吻合口瘘4例，手术切口撕裂5例，粘连性肠梗阻4例，共20例（33.33%）；组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组抢救结局比较 经积极抢救，实验组痊愈30例（50.00%），好转出院20例（33.33%），病危自动出院6例（10.00%），死亡4例（6.67%）；对照组痊愈19例（31.60%），好转出院20例（33.33%），病危自动出院10例（16.67%），死亡11例（18.33%）；两组抢救结局比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

腹部损伤作为临床上一类特殊的急腹症类型，特别是伴随着我国交通日益发达，发病率呈不断上升的趋势。传统临床针对腹部损伤患者在救治过程中通常忽略其生理状态，主要关注手术的成功率。确定性手术作为治疗腹部损伤的首选方法，能在一定程度上缓解患者临床症状，降低病死率。但传统手术治疗易导致腹部损伤患者继发创伤，且在术后易出现低体温、酸中毒、凝血功能障碍等并发症，降低了临床治疗效果，严重时还可能导致患者死亡[5]。损伤控制性理论最早是由美国的Stone于1983年提出，后期随着广大学者对该理念的进一步研究，有学者提出了损伤控制性手术（DCO），并将其用作创伤外科救治领域中的一项重要原则，目标是提升创伤患者的救治水平[6]。DCO的提出改变了传统的医学理念，提倡针对腹部损伤患者在救治时应将提升其存活率的措施放在降低患者病死率措施前，力求控制过多或者非必要的手术操作以减少对患者机体的损伤，允许多次、非完整性的手术，以达到逐渐修复患者受损脏器的目的。DCO提倡先对患者予以快速止血，纠正患者的凝血功能障碍、低体温体征后，及早恢复患者正常的生理体征，待患者具备一定手术耐受力后再实施后续的治疗[7]。

本研究结果发现，实验组输血量、术后并发症发生率均低于参照组，术后首次进食时间、肛门恢复排气时间、引流管留置时间、住院时间均短于参照组，痊愈率高于参照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，采用损伤控制性手术治疗腹部损伤患者，可提升腹部损伤患者存活率。分析其原因为，DCO强调发生创伤后，为避免病情进一步恶化，通过高效且简单、损伤小的手术来减轻患者的创伤与应激，将外科手术当做一个复苏过程而并非终结，目的是为提升患者存活率，然后再开展复苏，待生命体征稳定后继续手术治疗。DCO包含早期简化手术、ICU继续复苏、确定性手术3个阶段，通过减少复杂手术给患者带来的创伤，从而提高患者的治愈率[8]。