金黄色葡萄球菌术后切口感染86例临床特征分析

周 瑾， 王山梅， 刘燕梅， 张广坛， 李 轶， 李 梦， 刘世娇

术后切口感染是手术常见的并发症之一，在各类医院相关感染中位居前列[1-3]。术后切口感染会延长患者住院时间，增加医疗费用，加剧患者痛苦，严重者甚至威胁生命。金黄色葡萄球菌（金葡菌）是手术切口感染最常见的病原菌[4-5]，其侵袭力和毒力较强，且易定植于皮肤表面[6]，影响手术切口愈合，重者可发展为切口疝、脓毒血症等危急重症。近年来，由于感染病原学的变迁、细菌耐药性的增加和各种高难度手术的开展，术后切口感染的控制又面临新的挑战[7]。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）也成为术后感染防治的重点。了解术后切口金葡菌感染的临床特征，有利于为临床防治提供依据，从而降低感染率和病死率。

1 材料与方法

1.1 临床资料

采用《医院感染诊断标准（试行）》[8]对表浅手术切口感染、深部手术切口感染的定义，结合微生物室细菌培养结果，回顾性研究河南省人民医院2018年1月—2020年9月术后切口细菌培养为金葡菌的86例患者的临床特征。

纳入标准：①住院患者，病历资料完整。②符合《医院感染诊断标准》对切口术后感染的诊断，表浅手术切口感染指仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30 d内，临床表现为切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。深部手术切口感染指无植入物手术后30 d内、有植入物术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织的感染，临床表现为从深部切口引流出或穿刺抽到脓液；自然裂开或有外科医师打开的切口有脓性分泌物，或有发热≥38℃、局部有疼痛或压痛；再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据。③≥1次术后切口分泌物、穿刺液或组织标本涂片镜检查到阳性球菌，经接种培养鉴定为金葡菌，反复送检者选取首次鉴定资料。④住院期间多次手术者，取距感染前最近的手术资料。

排除标准：①术后为非金葡菌造成的切口位置感染；②术后为金葡菌和其他细菌造成的复数菌感染；③术后感染金葡菌前有其他病原菌的感染；④无针对金葡菌治疗的情况下，再次细菌培养未检测出金葡菌；⑤非术后切口感染，如手术部位感染中的器官感染。

1.2 细菌培养鉴定及药敏试验

以《中华人民共和国行业标准》为指南，采用ADVIA 2120全自动血液分析仪进行血常规相关指标的测定，采用ADVIA 2400全自动生化分析仪进行生化相关指标的测定，采用Phoenix-100全自动化仪器进行细菌鉴定和药敏试验，结果判定遵照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）当年标准。

1.3 统计学分析

对筛选出的患者病历资料进行分析，统计其年龄、性别、体重指数（BMI）、科室、住院时长、基础疾病、实验室检查结果、手术相关指标等内容。采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料若符合正态分布，则以x±s表示，采用t检验；若为非正态分布，则以中位数（四分位数）表示，采用非参数检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。多因素分析采用logistic回归分析。当P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

2018年1 月—2020年9月该院共有术后切口感染金葡菌86例，均为医院获得性感染，患者平均年龄50.2岁，男44例 （51.2%），女42例 （48.8%），散在分布于各个科室，其中手足显微外科15例（17.4%）占比最高，总平均住院时长为30.7 d。患有基础疾病患者中，高血压18例 （20.9%），糖尿病10例（11.6%），肿瘤32例 （37.2%）。手术季节集中于夏季（28例，32.6%），术后切口感染类型中，表浅手术切口感染54例（62.8%），深部手术切口感染32例（37.2%），手术切口分类中Ⅱ类切口46例（53.5%）占比最多，术后有65例（75.6%）立即使用抗生素，感染MRSA为43例（50.0%），MSSA 43例（50.0%）。死亡5例（5.8%），其他患者预后较好。见表1。

表1 （续）Table 1（continued）

表1 术后切口感染金黄色葡萄球菌的一般特征Table 1 Characteristics of surgical site infection caused by Staphylococcus aureus

2.2 金葡菌耐药性分析

术后感染分离的86株金葡菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁均敏感，对青霉素耐药率可达97%以上。MRSA组对苯唑西林、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、红霉素、克林霉素的耐药率均高于MSSA组（P＜0.05）。见表2。

表2 术后切口感染MRSA和MSSA耐药率分析Table 2 Resistance profile of MRSA and MSSA strains isolated from surgical site infections

2.3 金葡菌术后切口感染的临床特征

根据表1临床特征，对MRSA组和MSSA组进行单因素分析，结果显示两组性别、总住院时长、术前住院时长、转科、术中出血量＞0.5 L、术中输血、术后使用头孢菌素类抗生素、感染前三天C反应蛋白（CRP）的差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。多因素logistic回归分析，结果显示：性别、术前住院时长、术后使用头孢菌素类抗生素是MRSA发生的独立临床特征（P＜0.05），见表4。

表3 MRSA和MSSA术后切口感染患者的临床特征比较Table 3 Characteristics of patients in terms of MRSA versus MSSA surgical site infection

表4 MRSA和MSSA术后切口感染的临床特征多因素比较Table 4 Multivariable analysis of factors for MRSA versus MSSA surgical site infection

3 讨论

手术切口感染是外科手术后常发生的情况，也是临床最常见的院内感染类型之一，被认为是常见的外科手术并发症，约占所有外科手术的2%～5%，占所有医院感染的14%～16%[9]。Bhangu等[10]进行了一项国际回顾性多中心队列研究，共纳入66个国家、地区343所医院12 539例患者，发现手术切口感染在不同经济发展国家，发生率有所不同。手术切口感染对医疗系统的负担成本是巨大的，其感染者住院时间通常会延长7～10 d，医疗费用将增加 3 000～29 000 美元。与没有术后切口感染的匹配患者群体相比，术后切口感染患者的死亡风险增加了2～11倍[11]。

术后切口感染的发生是微生物与机体之间相互作用的结果，病原菌的数量、污染面积、患者的免疫状况和机体损伤程度等[12-13]。术后切口感染的病原菌主要来源于切口的皮肤、周围组织或手术过程涉及的更深结构。在过去的数十年里，与术后切口感染相关病原菌的分布已发生了一定程度的变化，革兰阴性菌的比例逐渐下降，革兰阳性菌的比例相对增加[14]。本研究术后切口感染金葡菌患者的平均年龄50.2岁，男性偏多，这可能与中老年人机体免疫力低下，且医院整体男性患者基数大有关。科室来源分布较为散在，感染季节中夏季较多，这符合金葡菌的流行分布特点[15]。术后切口感染类型中表浅手术切口感染较多，可能由于表浅位置比起深部位置更暴露于医院环境下容易引发感染，同时从临床症状考虑，表现为红、肿、热、痛或有脓性分泌物的表浅手术切口感染，临床医师更倾向于取伤口分泌物做细菌培养，而深部手术切口感染临床医师则更倾向于直接手术扩创清洗引流[16]。本研究手术切口多为Ⅱ类切口，有65例患者在手术切口部位插管，有研究表明手术切口部位插管以及长时间的引流会加剧手术切口感染的发生[17]。

MRSA和MSSA对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁均敏感，且均对青霉素耐药率较高，可达97%以上。MRSA组对苯唑西林、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、红霉素、克林霉素的耐药率均高于MSSA组（P＜0.05）。本研究经单因素分析发现两组性别、总住院时长、术前住院时长、转科、术中出血量＞0.5 L、术中输血、术后使用头孢菌素类抗生素、感染前三天CRP值的差异具有统计学意义（P＜0.05）。多因素logistic回归分析显示性别、术前住院时长、术后使用头孢菌素类抗生素是MRSA感染发生的独立临床特征（P＜0.05），这与Zhang等[18]研究的金葡菌的毒力因子和耐药性理论相符，因为金葡菌的耐药性，所以MRSA组的患者会因为抗生素治疗不恰当或不及时等原因比MSSA组患者总住院时间长，术后错误覆盖性地使用抗生素也加剧了MRSA感染的发生，而术前住院时长、感染前住院时长以及转科则加剧了医院内感染MRSA的可能性[19]。术中出血量大则减低了患者的抵抗力，感染前三天CRP升高可能与MRSA中携带的杀白细胞素（PVL）等毒力因子作用有关[20]。

综上所述，金葡菌是外科手术患者发生切口感染的常见病原菌，但很少有研究分析术后感染金葡菌的临床特征，本研究发现与术后感染MSSA相比，MRSA患者男性多，患者多术前住院时长，术后多使用头孢菌素类抗生素。因此，合理使用抗菌药物减少耐药性的产生，早期进行疾病监控并给予正确的治疗，对控制术后切口感染尤其重要。