以腹泻高热为首发症状的重症鹦鹉热衣原体肺炎1例

陈光梅， 崔艳伟， 张黎川

1 病例资料

患者女，59岁。于2020年10月31日无明显诱因出现腹泻，2～3次/d，呈水样便，无黏液脓血，略感恶心，无明显腹痛，无呕吐。11月2日来我院就诊，于发热门诊就诊时体温39.3℃，不伴畏寒、寒战；精神萎靡，神志淡漠，查胸部CT（图1）示右肺下叶见多发絮状、斑片状密度增高影，边界欠清，其内可见空气支气管征。血常规示白细胞 5.3×109/L，淋巴细胞占比0.112，中性粒细胞占比0.865，PLT 68×109/L。急诊先后给予氨曲南、头孢哌酮-他唑巴坦、莫西沙星静脉滴注2 d抗感染，体温未见明显下降，为求进一步诊治以“腹泻伴发热5 d”于11月4日收入院。发病以来患者自觉周身乏力，头晕，无头痛，无咳嗽、咯痰，略感气短。既往史无殊。查体：体温38.2℃，脉率 104次/min，呼吸率 18次/min，血压 130/70 mmHg。神清淡漠，口唇无发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，右下肺背部可闻及湿啰音。心率104次/min，律齐。腹部查体无特殊，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC 4.1×109/L，中性粒细胞占比 0.90，PLT 78×109/L，CRP 157.92 mg/L， 血 清淀粉样蛋白A（SAA）＞320 mg/L，血红细胞沉降率 89 mm/1 h，降钙素原0.536 ng/L。肝功能：白蛋白29.0 g/L，丙氨酸转氨酶 53 U/L，天冬氨酸转氨酶 84 U/L，乳酸脱氢酶 520 U/L。头部CT未见异常。全腹CT示肝内多发低密度灶，囊肿可能；胆囊结石，胆囊炎改变。心脏彩超：左室排心血量60%，左房大，三尖瓣轻度关闭不全，静息状态下左心室整体收缩功能正常。

图1 2020年11月2日胸部CTFigure 1 Chest CT images on November 2, 2020

入院诊断考虑社区获得性肺炎，继续给予头孢哌酮-他唑巴坦2.25 g，2次/d联合莫西沙星抗感染治疗2 d，患者体温呈稽留热，最高达40.7℃，不伴寒战，仍有腹泻，逐渐出现咳嗽、少痰，无咯血及胸痛，一般状况及进食差。11月6日患者状况进一步加重，出现呼吸急促、喘息，活动后气短明显，神志淡漠加重，应答不理解，当日复查胸部CT（图2）提示：右肺中、下叶见团片状实变影，边界模糊，其内见空气支气管影，伴小叶间隔增厚, 较11月2日病变范围扩大。血氧饱和度95%（氧浓度36%），右肺底闻及湿啰音，腹部查体无阳性体征。肝功能：总蛋白 56.2 g/L，球蛋白 25.4 g/L，丙氨酸转氨酶 70.5 U/L，天冬氨酸转氨酶 83 U/L，乳酸脱氢酶 1 275 U/L，D-二聚体1.68 mg/L，血气分析pH 7.51，PaCO227 mmHg，PaO270 mmHg。G试验正常，血培养阴性，3次痰培养阴性。诊断重症社区获得性肺炎。病情进展明显，予以奥司他韦75 mg，2次/d口服，抗菌药物调整为比阿培南0.6 g，1次/12 h联合莫西沙星0.4 g，1次/d静脉滴注。由于治疗效果不佳，患者神志不清加重，出现呼吸衰竭，转入内科ICU行高流量湿化氧治疗，同时为进一步获得病原学依据于密切监护下完善床旁支气管镜检查。于右下叶基底段行肺泡灌洗回收6 mL 灌洗液送基因二代测序技术（next-generation sequencing，NGS）检测。患者吸出大量黏液痰后体温略有下降，波动于38.0～39.0℃。

图2 2020年11月6日胸部CTFigure 2 Chest CT images on November 6, 2020

11月9日肺炎支原体IgG抗体101 AU/mL，肺炎衣原体IgG抗体172 AU/mL，肺炎支原体IgM抗体、衣原体IgM抗体、抗酸菌涂片、一般菌涂片、TORCH、EB病毒、九项病原学IgM均未见异常。11月11日PMseq病原微生物高通量基因检测，检出细菌列表：鲍曼不动杆菌18拷贝，肺炎克雷伯杆菌8拷贝，金黄色葡萄球菌10拷贝，鹦鹉热衣原体检出数1 600拷贝，流产衣原体7拷贝。结合临床表现及病原学结果诊断为重症鹦鹉热衣原体肺炎，改抗菌药物为替加环素100 mg首剂，50 mg，2次/d静脉滴注。11月16日复查胸部CT（图3）右肺中叶及下叶炎症部分明显吸收。11月18日血常规白细胞 4.4×109/L，中性粒细胞占比 0.578，PLT 98×109/L，CRP 10.28 mg/L，SAA＜4.8 mg。肝功能较前好转。患者一般状态好，无呼吸困难，偶有咳嗽，神志清楚，腹泻消失，出院予以米诺环素100 mg，2次/d口服连续2周抗感染。11月30日复查胸部CT（图4）提示明显吸收。

图3 2020年11月16日胸部CTFigure 3 Chest CT images on November 16, 2020

图4 2020年11月31日胸部CTFigure 4 Chest CT images on November 31, 2020

2 讨论

鹦鹉热衣原体是一种专性胞内寄生的革兰染色阴性衣原体，宿主广泛，适合于体外存活，其生物学特性介于病毒与细菌之间，主要寄生于鸟类、家禽、家畜以及野生动物组织、血液及粪便中。鹦鹉热衣原体感染主要发生在秋季，潜伏期为5～21 d，也可长达1个月，传播途径复杂，可发生人畜传染。含有鹦鹉热衣原体的尘埃或气溶胶经呼吸道吸入或密切接触带菌的分泌物、排泄物经皮肤、黏膜和消化道等途径均可引起感染。鹦鹉热衣原体感染可累及多个器官系统[1]，临床表现轻重不等，严重者可危及生命[2-4]。主要有发热（甚至高热），其他症状包括寒战、肌痛、头痛、腹泻、呼吸困难及咯血等，60%患者可出现肝功能异常，常可被误诊为病毒感染[5]。外观健康的排菌鸟常引起家庭中的散发流行，暴发流行发生于家禽和鸟类的聚集场所及经常接触者或有关的职业人群，兽医、饲鸟人、割草工人等为常见暴露职业[6]。鹦鹉热衣原体感染近年来呈现逐年上升的趋势，重症鹦鹉热衣原体肺炎也偶见报道[7-9]。

本地区鹦鹉热衣原体肺炎报道较少。该例患者居于本地，未饲养鹦鹉、家禽等，反复追问无明确鸟类接触史，但发病前10 d有3 d海南旅行史，推测可能有间接鸟类接触史导致发病。关于鹦鹉热衣原体肺炎的影像学改变的报道较少，有研究发现病变通常集中在单侧下肺[10]，有时也会出现在双肺，或呈结节状、粟粒样，间质样改变[11]。治疗上首选抗菌药物为四环素类药物，喹诺酮类药物莫西沙星虽对衣原体属有较强抗菌活性，但对鹦鹉热衣原体效果远逊于四环素类，国外仅有少数治疗有效报道[12]。本例应用莫西沙星5 d病情仍进展，更换为替加环素后病情明显得到控制，影像亦显示病灶明显吸收。鹦鹉热衣原体病原学检测困难，NGS可提高下呼吸道感染病原学检测的灵敏度，为改善预后提供了重要条件。该患者于病情进展期行支气管镜吸痰获得病原学依据并更换抗菌药物是治疗成功的关键。因此临床中，确定感染和排除感染在疾病评估中同样重要，NGS可以同时检测DNA病毒、RNA病毒、细菌、真菌、和寄生虫等病原微生物，尤其对初始经验抗菌药物治疗无效的重症社区获得性肺炎，下呼吸道病原学NGS对合理使用抗菌药物和临床精准化治疗具有一定指导价值。