微创经皮椎弓根螺钉内固定对单纯性腰椎骨折患者临床疗效、影像学指标及应激反应的影响

李宝元，张晓越，冯 伟，刘 康，杨维新

随着建筑业及交通业的快速发展，由建筑及交通事故而引起的创伤性疾病明显增多，其中腰椎骨折作为常见的骨折类型，占胸腰椎骨折的50%以上[1]。手术椎管减压联合内固定是目前治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤的有效手段，经长期实践证实治疗效果良好。但对于无神经损伤的胸腰椎骨折在治疗方法、手术方式、手术适应证等方面仍存有一定争议[2]。相关研究表示，采用传统后路开放切开复位短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折可缩短患者术后恢复时间，减少迟发性神经功能损伤、继发脊柱后凸畸形等风险[3]。但经临床长期应用发现，该术式对椎旁肌剥离较广，可能造成失血过多，使肌肉失去神经支配，导致肌肉坏死、萎缩，出现远期慢性腰背部疼痛、僵硬等并发症。微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗对胸腰椎结构破坏小，可减少开放手术引发的术后并发症，有效保证骨折复位[4-5]。故本研究对单纯性腰椎骨折患者分别予传统后路开放切开复位短节段椎弓根螺钉内固定及微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗，观察2种术式对患者临床疗效、影像学指标及应激反应的影响，现报告如下。

1 资料及方法

1.1一般资料 选取2017年5月—2019年5月在本院治疗的单纯性腰椎骨折120例，按照治疗方式的不同均分为研究组和对照组。纳入标准：经影像学等检查确诊为单纯性腰椎骨折者；无手术禁忌证者；无精神认知障碍及沟通障碍者；无凝血功能障碍者；临床资料完整者。排除标准：对手术不耐受或不符合手术指征者；存在心、肝等重要器官严重疾病者；临床资料欠缺或中途退出本研究者。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组单纯性腰椎骨折患者基线资料比较

1.2手术方法 2组术前完善血常规、凝血功能、CT、MRI等检查，在X线透视下确定伤椎部位进行复位。做以伤椎为中心的后正中切口体表标记，常规消毒铺巾。

对照组采用传统后路开放切开复位短节段椎弓根螺钉内固定治疗。患者全身麻醉,取俯卧位，沿标记线正中逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿棘突两侧分离、牵拉椎旁肌肉，暴露伤椎及上下邻椎椎板、关节突；应用C型臂X线机透视确定伤椎及椎弓根螺钉准确置入部位，采用Weinstein定位法确定进钉点，在伤椎相邻的上下椎体依次置入4枚椎弓根螺钉。安放预弯的连接棒，利用置入的椎弓根螺钉再次术中复位，旋紧尾帽。C型臂X线机透视再次确定棒钉置入位置良好。冲洗切口，放置引流管，逐层缝合，术毕。

研究组采用微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗。麻醉及体位同对照组。在标记处外侧1 cm做4个15 mm纵行手术切口，C型臂X线机透视下穿刺针穿刺至上关节突外上缘骨质并向内倾斜10°，使其与终板平行。正侧位X线透视确保穿刺针经椎弓根刺入椎体内，去除套管保留导针。根据导针位置利用扩张器撑开软组织，开口器开口并在伤椎上下相邻椎体拧入4枚椎弓根螺钉，置棒器连接棒穿过螺钉钉尾，C型臂X线机术中透视复位满意后拧紧螺母，拆除装置，生理盐水冲洗并缝合切口，术毕。

2组术后常规予抗生素、补液等对症支持治疗。引流2～3 d无异常后可拔除引流管，导尿管放置1 d左右可拔除。术后3 d复查X线观察伤椎情况，3周后可鼓励患者在专业医生指导下行康复训练。

1.3观察指标及判定标准

1.3.1临床疗效[6]：显效：治疗后，X线检查示骨折处椎体完全修复，腰部疼痛消失，患者可正常活动；有效：治疗后，X线检查示椎间隙狭窄，腰部疼痛基本消失，患者基本可正常活动；无效：治疗后，X线检查示椎间隙增宽，腰部疼痛症状未见明显改善。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2影像学指标：比较2组术前、术后1周及末次随访时(随访截止日期2020年5月30日)后凸Cobb角、伤椎前缘高度。

1.3.3应激反应指标：患者手术前后抽取肘静脉血3 ml置于抗凝试管中，加入EDTA-K2抗凝，3000 r/min离心10 min后取上清液置于-80℃恒温箱中待测。白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)采用酶联免疫吸附试验检测，试剂盒购自上海纪宁生物科技有限公司。肌酸激酶(CK)测定采用比色法，试剂由北京博迈斯科技发展有限公司提供。

1.3.4围术期指标：比较2组手术时间、术中出血量、术后24 h切口引流量、住院时间。

1.3.5术后并发症：比较2组感染、腰背部僵硬、螺钉松动、神经血管损伤等并发症发生情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 研究组总有效率显著高于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 2组单纯性腰椎骨折患者临床疗效比较[例(%)]

2.2影像学指标比较 术后1周及末次随访时研究组后凸Cobb角、伤椎前缘高度改善情况明显优于对照组，且随治疗时间的延长2组上述指标改善情况更显著，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组单纯性腰椎骨折患者手术前后影像学指标比较

2.3应激反应指标比较 术后，2组IL-6、CRP、CK水平较术前明显升高，但研究组IL-6、CRP、CK水平较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组单纯性腰椎骨折患者手术前后应激反应指标比较

2.4围术期指标比较 研究组手术时间、术中出血量、术后24 h切口引流量及住院时间均优于对照组(P<0.01)，见表5。

表5 2组单纯性腰椎骨折患者围术期指标比较

2.5术后并发症比较 研究组术后并发症总发生率明显低于对照组(P<0.01)，见表6。

表6 2组单纯性腰椎骨折患者术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

腰椎是脊柱活动中关键的转化区域，应力十分集中，相对于其他节段更易受到损伤。单纯性腰椎骨折是脊柱损伤中常见的一种，多由外界暴力导致，常合并脏器受损，不及时治疗可危及患者生命[7]。如何安全有效治疗单纯性腰椎骨折是目前临床研究的热点。

既往对于单纯性腰椎骨折主张以保守治疗为主，但临床发现，保守治疗后患者恢复时间长，且恢复后椎体后凸畸形率高，故临床主张采用后路开放切开复位短节段椎弓根螺钉内固定治疗[8]。相关研究证实，后路开放切开复位短节段椎弓根螺钉内固定可通过牵拉伤处骨折块达到复位目的，实现骨折矫正[9]。随着该方法的广泛应用，其弊端也逐渐显露出来，该手术暴露范围广、创伤大、术中需长时间牵拉肌肉，易导致患者肌肉功能下降出现神经坏死[10]。微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗对骨折部位影响小、术后恢复快，研究发现，该术式无须广泛牵拉剥离椎旁肌肉，可减少对脊柱周围血管及后方肌肉韧带的损伤，有效恢复脊柱序列，提高了伤椎固定稳定性[11-12]。本研究结果显示，术后1周及末次随访时研究组后凸Cobb角、伤椎前缘高度改善情况明显优于对照组。高孟亮等[13]对中老年脊柱骨折患者予经皮椎弓根螺钉内固定手术发现，该术式视野清晰、创伤小、术后并发症少、术后患者恢复快。

有研究显示，手术属于创伤性操作，易导致患者出现应激反应，引起炎性因子释放、加重疾病进展[14]。IL-6作为机体炎症与免疫应答的重要调节因子，广泛存在于中枢神经系统中，具有神经修复等生理功能[15]。CRP是临床常用的炎性应激指标，其水平升高与创伤严重程度呈正相关。另有研究发现，CK分布于骨骼肌、心肌、脑、胃肠道平滑肌、甲状腺、肺组织中，当创伤性刺激或缺氧、缺血后可导致肌细胞破损，细胞酶释放入血，引起血清CK升高，故临床将CK作为判定应激损伤的有效指标之一[16-17]。本研究结果显示，研究组术后IL-6、CRP、CK水平明显低于对照组，说明微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗可减轻单纯性腰椎骨折术后患者应激反应。

综上，微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗单纯性腰椎骨折临床效果显著，可显著减轻机体应激反应，改善后凸Cobb角及伤椎前缘高度，且安全性高。