阵发性心房颤动患者经导管射频消融术后左心房变化及复发的危险因素分析

韩 蕊，梅迎晨，郑 梅，陈游洲，赵兴山

心房颤动(AF)是临床常见的心律失常类型。AF患者血流动力学极易不稳定，并可能导致栓塞、心力衰竭等并发症，严重影响患者生活质量和生命安全[1]。目前AF患者维持窦性心律的治疗手段主要包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗为AF患者的一线治疗方法，近年尽管有部分新药面世[2]，但仍存在效果参差不齐及个体差异。多数抗心律失常药物本身具有致心律失常作用，因此AF的非药物治疗地位近年逐渐升高，其中最主要的手段是经导管射频消融术，尤其是对于合并左心室功能不全或射血分数降低的心力衰竭患者，已被指南[3]列为一线治疗手段，且亦被推荐应用于药物不耐受或药物治疗失败的阵发性心房颤动(PAF)。在AF的发生和维持过程中，左心房的结构重塑和电重塑发挥着重要作用[4]。各种原因导致的容量负荷和压力负荷增加，可使左心房压力逐渐升高，进而出现心房扩大，以缓解过高的前后负荷。这种适应性的重塑改变，是AF发作的重要结构基础。既往研究已证实，左心房扩大是AF的独立危险因素[5]，亦是AF射频消融术后复发的独立危险因素[6]。因此，全面真实地评估AF患者左心房结构和功能具有重要的临床意义。超声心动图是评价患者心脏结构和功能的重要手段，但常规二维超声心动图需多个切面提供诊断信息，且受限于操作者的熟练程度。实时三维超声心动图(RT-3DE)可全面实时观察心脏结构和功能，且不依赖原左心几何结构假设，可靠性好并重复性高，与MRI检测结果具有较高的一致性[7]。斑点追踪超声心动图(STE)具有无角度依赖性、可重复性佳等优势，可更敏感、更真实地反映患者心脏收缩功能，并获得临床认可。本文旨在结合以上超声手段，分析PAF患者经导管射频消融术治疗后左心房结构和功能变化，以评估经导管射频消融术对PAF患者左心房结构和功能的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年1月—2021年1月于我院心内科住院的非瓣膜性PAF 65例作为观察组，男35例、女30例，年龄(66.37±8.69)岁，病程3个月～8年(4.07±0.85)年。并选取同期我院体检中心的健康人群40例作为对照组，男20例、女20例，年龄(62.18±8.62)岁。观察组在院期间均顺利完成经导管射频消融术，无并发症出现，术后至出院均为窦性心律。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准：所有PAF患者符合相关诊断标准[3]：12导联心电图或动态心电图检查发现R-R间期绝对不规则，P波消失，不规则的心房激活，以上记录时间持续≥30 s；发作后7 d内自发或进行干预而终止AF。

1.2.2排除标准：年龄<18岁；合并心力衰竭、缺血性/肥厚性/扩张性/限制性心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病及心包疾病；检查时心率(HR)>100/min；肝、肾功能不全；合并呼吸系统疾病；合并甲状腺功能异常、电解质紊乱；合并严重感染、贫血或肿瘤者；曾行经导管射频消融术；不能耐受口服抗凝药物或对胺碘酮过敏者；超声图像不清晰、难以分析者。

1.3使用仪器 应用Philips EPIQ-7C型彩色多普勒超声仪，并配备S5-1相控阵探头和X5-1矩阵探头，分析软件为Philips QLAB13.0定量分析软件(脱机版)。

1.4研究方法 收集所有对象性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟/饮酒史、HR及既往病史等一般资料。另采集基线心电图、超声心动图相关资料。以下所有指标均在窦性心律且HR<100/min时测量，动态图像存储至少4个心动周期，计算3次后取平均值。

1.4.1经导管射频消融术：术前行常规心腔电生理检查，主要步骤为穿刺双侧股静脉，置入冠状窦电极，送入房间隔穿刺鞘，并行房间隔穿刺。后行左心房和肺静脉造影。重建左心房三维电解剖模型，应用冷盐水灌注压力感应消融导管，在43℃、30 W参数下，行环肺静脉电隔离术(CPVI)，过程中局部放电时间≤60 s。消融终点：AF马上消失且不能诱发；肺静脉电位消失，与左心房出现双向传导阻滞，环肺静脉线完整。以上操作均在CARTO系统下进行。

1.4.2常规超声心动图：所有受检者取左侧卧位，平静呼吸，连接同步心电图，在成人心脏超声模式下，应用S5-1相控阵探头，于术前及术后6个月测量二维数据，分别于胸骨旁长轴切面测量左心房前后径(LAD1)，于心尖四腔心及两腔心切面测量左心房上下径(LAD2)及左右径(LAD3)。采用频谱多普勒和组织多普勒技术，于术前测量二尖瓣舒张早期和晚期血流峰值速度比值(E/A)、二尖瓣口舒张早期血流峰值速度与二尖瓣环舒张早期血流峰值速度比值(E/e')。

1.4.3RT-3DE：应用X5-1矩阵探头，在HMACQ模式下，于术前及术后6个月采集4个心动周期图像。应用脱机版QLAB13.0分析软件，自动计算受检者左心房最大容积(LAVmax)、左心房最小容积(LAVmin)、左心房排空分数(LAEF)、左心房容积指数(LAVI)。以上指标均根据体表面积进行标准化。见图1。

图1 PAF患者RT-3DE检查结果PAF为阵发性心房颤动，RT-3DE为实时三维超声心动图

1.4.4STE：选用S5-1相控阵探头，分别于术前及术后6个月存储受检者心尖四腔心动态图像。应用QLAB13.0分析软件Auto Strain LA程序，自动选取兴趣区域，如有必要可手动调节。软件自动计算左心房储存期纵向应变(LASr)、左心房导管期纵向应变(LAScd)及左心房收缩期纵向应变(LASc)。见图2。由于除LASr为正值，其余相关数值均为负值，故本文均以绝对值表示。

图2 PAF患者左心房应变分析结果PAF为阵发性心房颤动

1.4.5术后随访：所有患者术后根据肾功能、血栓栓塞及出血风险等口服相应剂量抗凝药物3～6个月。同时联合口服抗心律失常药物胺碘酮，第1周600 mg/d、第2周400 mg/d、第3周200 mg/d，至少维持至术后3个月。术后随访6个月，3个月内定为空白期，每月完善常规12导联心电图检查，术后6个月行24 h动态心电图检查及超声心动图检查。将术后3个月仍有持续30 s以上的AF发作定义为AF复发(无论是否合并症状)。若随访期间出现AF复发归入复发亚组，若随访结束未出现AF发作则归入未复发亚组。

2 结果

2.1观察组与对照组一般资料比较 2组在性别、年龄、吸烟/饮酒史、BMI、HR、高血压病史、糖尿病史等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 PAF患者和体检健康者一般资料比较

2.2观察组术前与对照组左心房结构及功能指标比较 观察组术前与对照组LAD1、LAD2、LAD3、LAVmax、LAVmin、LAEF、LAVI、LASr、LAScd、LASc比较差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)，见表2。

表2 PAF患者术前和体检健康者左心房结构及功能指标比较

2.3术后未复发患者随访后左心房结构及功能指标比较 观察组随访6个月共13例AF复发，余52例未复发。未复发亚组术后6个月LAD1、LAD2、LAVmax、LAVmin、LAEF、LAVI、LASr、LASc均较术前显著改善(P<0.05，P<0.01)，见表3。

表3 52例术后未复发的PAF患者随访后左心房结构及功能指标比较

2.4术后复发患者随访后左心房结构及功能指标比较 复发亚组术后6个月LASc降低(P<0.05)，余指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 13例术后复发的PAF患者随访后左心房结构及功能指标比较

2.5术后复发与未复发亚组术前左心房超声指标比较 复发与未复发亚组术前LAD1、LAVmax、LAVmin、LAEF、LAVI、LASr及LASc比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，见表5。

表5 术后未复发与复发的PAF患者术前左心房超声指标比较

2.6术后复发危险因素分析 因左心房超声数据间存在互相关联，LAD1、左心房容积与LAVI间存在影响，故剔除相关因素后将LAEF、LAVI、LASr、LASc纳入行多因素Logistic回归分析，结果显示LAVI为PAF患者经导管射频消融术后6个月复发的独立危险因素(95% CI：1.126，1.507，P=0.016)。

3 讨论

AF为成人最常见的心律失常，估计到2050年，全球将有600万～1200万AF患者[8]。AF对左心房结构和功能的影响已被证实[9]。客观、准确地评估AF患者心房结构和功能，有助于选择更优的治疗策略。超声心动图作为临床最常用的检查手段，可快速、便捷地评价患者心脏情况。但传统超声心动图评价AF患者左心房结构和功能时，常受操作者经验和图像质量的限制，且通常需要多切面、多角度信息。近年STE和RT-3DE逐渐得到发展和普及，可更好评价左心房顺应性及功能[10]，具有重复性高、操作便捷的特点，而RT-3DE已被证实与MRI检测结果的一致性较好[11]，进而可为临床提供更为真实、可靠和全面的信息。

尽管本研究观察组左心房二维径线指标在正常范围内，但是较对照组已有扩大趋势，二者比较差异存在统计学意义，而在RT-3DE所反映的容积指标比较中差异更为显著。这说明尽管多数PAF患者为窦性心律，但间断的AF发作已加剧患者心房重构。通常左心房重构常伴随功能改变，正常的左心房有储库、导管和辅助泵3个主要功能。已有研究证实，AF患者左心房以上功能均有不同程度减低[12]。本研究对照组和观察组LAEF、LASr、LAScd及LASc比较差异有统计学意义，再次证实上述观点。AF患者由于心房辅助泵功能明显减弱，发作时甚至接近于消失，故患者LASc通常降低明显，并可导致左心室每搏输出量减少20%～30%[13]。因以上功能性指标下降可早于结构改变前出现，故在评价左心房顺应性方面更为敏感，既往研究也提示相较于左心房容积，功能性指标检测价值更高[14]。

AF发生早期左心房重构可能可逆，但随着患者病程的延长，这些改变通常难以逆转。同时，左心房结构和电重构的加剧，亦为AF的发生和维持提供了基础，使患者常陷入恶性循环，并可由PAF最终发展为持续性AF，极大降低了患者生活质量，甚至威胁生命安全。因此尽早终止患者AF发作，维持窦性心律，对改善患者预后大有益处。

近年来AF的治疗已取得很大进步。由于传统药物转复效果常因人而异，且长期口服药物治疗易增加患者相关不良反应的发生，加之抗心律失常药物本身潜在的致心律失常作用等，使得经导管射频消融术逐渐成为临床治疗AF不可替代的手段，其中CPVI是目前被临床广泛应用的术式。Pappone等[15]认为，CPVI可通过完全阻隔肺静脉和左心房联系，而切断期间的电传导，并可达到消融该部位自主神经的目的，使患者恢复并维持窦性心律。

本研究术后随访6个月发现，维持窦性心律者的左心房结构及功能性指标较术前普遍好转，与吴云[16]研究结果一致。说明在一定时期内，AF患者的左心房重构和功能下降具有可逆性。复发亚组术前、术后左心房结构及功能性指标比较发现，除LASc存在统计学意义外，余指标未见显著差异。提示AF患者左心房功能性指标改变可发生于结构改变之前，因此左心房应变指标更能敏感反映患者左心房功能受损情况。复发亚组患者术前、术后左心房结构相关指标比较差异虽无统计学意义，但已出现扩大趋势，这可能与此次随访时间短有关，说明即使是间断的AF仍可使左心房重构进行性加重。因此，尽早转复并维持窦性心律有助于改善患者左心房结构和功能性指标。

经导管射频消融术的治疗效果已得到临床的普遍肯定[17]。Pappone等[15]对251例AF患者行CPVI术后发现，其对于阵发性和持续性AF的治疗有效率可达85%。但仍有部分AF患者在术后存在复发可能，文献报道术后复发率为25%～40%[18]。本研究随访期间，共有13例复发，复发率为20%，与既往研究结果相似[19]。本研究发现，复发与未复发亚组术前LAD1、LAVmax、LAVmin、LAEF、LAVI、LASr及LASc比较差异有统计学意义，且多因素Logistic回归分析显示LAVI为PAF患者经导管射频消融术后6个月复发的独立危险因素。这表明左心房重构在AF复发中仍发挥着重要的主导作用[20]，这可能是因为患者心房扩大常与纤维化程度相关，并可伴随电位起源及传导异常，更易诱发AF[21-22]。

总之，经导管射频消融术有利于逆转PAF患者左心房重构，可改善其左心房结构和功能；LAVI是PAF患者经导管射频消融术后6个月复发的独立危险因素。本研究未能纳入患病年限、服药情况和窦性心律维持时间等观察指标，且本研究为单中心研究，样本量偏小，随访时间较短，存在一定局限性，未来需行大样本、长期随访研究，以进一步验证本研究结论。