益气升阳法治疗外伤性低眼压脾虚证32例

来 坚 李 能

正常眼内压的范围为10～21mmHg（1mmHg=0.133kPa），眼内压低于正常范围的下限即称之为低眼压，当眼压低于5.0mmHg 则会引起眼组织前、后段皱褶，视功能下降甚至眼组织萎缩改变，称之为病理性低眼压[1]。低眼压为多种眼病的共同表现，临床常见于眼外伤，长期低眼压可导致视功能部分或完全丧失或眼球萎缩[2]。本文通过回顾性分析患者中医证候疗效积分、非接触眼压值、前段相干光学断层扫描（optical coherent tomography，OCT），观察益气升阳法治疗外伤性低眼压脾虚证患者的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性收集2016 年4 月—2021 年4 月收治于杭州市中医院眼科外伤性低眼压脾虚证患者61例，参照《中医临床教学“研究型医案”设计》[3]采集患者四诊资料及医嘱记录。按照治疗期间是否服用益气升阳之中药汤剂，分为观察组32例，对照组29例。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经杭州市中医院伦理委员会审核通过（批件号：2021KY036），免除患者知情同意。

1.2 诊断标准（1）外伤性低眼压诊断标准：患者有眼挫伤病史；持续2 周以上低眼压（眼压＜10mmHg）并伴前房变浅；前段OCT 检查显示或有前房角变宽、睫状体带与巩膜突之间有分离间隙；后段OCT检查显示视网膜可出现脉络膜皱褶或黄斑水肿[4]。（2）脾虚证中医辨证标准：参照2002 年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中脾气虚及《中医诊断学》[6]中脾虚气陷的中医辨证标准：以视物昏蒙、食少纳呆、倦怠乏力、脘腹坠胀、大便稀溏为主症，神疲懒言、口淡不渴、腹痛绵绵、脘闷肠鸣、面色萎黄、浮肿、排便无力为次症，舌淡苔白，脉细弱。具备主症2 项，或主症1 项加次症2 项，结合舌苔脉象，即可辨证。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）治疗前后均进行中医证候评分、眼压测量及前段OCT 检查；（3）患者遵医嘱服药，依从性良好；（4）病历资料记录准确完整；（5）患者意识清楚。排除标准：（1）合并颅底骨折或全身多发伤者；（2）伴有严重感染、水电解质紊乱者；（3）合并严重糖尿病、肝肾功能严重障碍者。

2 方法

2.1 治疗方法 观察组以益气升阳为治法，服用保元汤合补中益气汤，具体方药组成包括：人参片（另煎）10g，黄芪30g，炙甘草3g，白术10g，茯苓12g，柴胡10g，升麻6g，肉桂10g，陈皮6g。若兼腹中痛者加白芍12g；眼痛头痛者加蔓荆子、川芎各9g；兼腹胀气滞者加木香、枳壳各9g。水煎剂，浓煎100mL，每天1 剂，分2 次口服，治疗1个月。观察组和治疗组治疗前已予以清创缝合、玻璃体切除等手术，或予以抗感染及抗炎等治疗，方案均维持不变。

2.2 观察指标（1）采用非接触眼压计（NIDEK，型号：NT-530P）测量眼压3 次取其平均值，每日上午测量。（2）中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]脾气虚症状分级量化拟定，单向分值满分为3 分，得分越高表明临床症状越严重。（3）治疗前后行前段OCT 检测并记录图像，OCT 检查采用德国Heidelberg 公司Spectralis OCT 仪扫描。检查时患者取坐位，将患者头部固定，受检眼分别进行360°扫描，截取水平、垂直和两个主要斜位（135°和45°）扫描图像及动态观察结果，记录睫状体脱离的范围。

2.3 统计学方法 应用Excel 2019 数据建库，双人录入，对比查错。应用SPSS 23.0 统计软件分析数据。计量资料经检验符合正态分布，用均数±标准差（±s）表示。眼压采用重复测量的单因素方差分析，如差异有统计学意义，采用LSD-t 检验进一步行两两比较。治疗前后中医证候积分采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验。前部OCT 测量是否睫状体脱离等计数资料采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组外伤性低眼压脾虚证患者一般情况比较两组外伤性低眼压脾虚证患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组外伤性低眼压脾虚证患者一般情况比较

3.2 两组外伤性低眼压脾虚证患者眼压比较 观察组治疗2 周及治疗1个月后眼压增高，差异有统计学意义（P<0.05）。与治疗前比较，对照组治疗2 周后眼压无明显变化（P>0.05），治疗1个月后眼压增高，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前观察组与对照组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗2 周及治疗1个月后，观察组眼压均高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组外伤性低眼压脾虚证患者患眼治疗后眼压比较（mmHg，±s）

表2 两组外伤性低眼压脾虚证患者患眼治疗后眼压比较（mmHg，±s）

注：对照组予基础治疗；观察组在对照组基础上服用保元汤合补中益气汤；1mmHg=0.133kPa；与本组治疗前比较，aP<0.05

3.3 两组外伤性低眼压脾虚证患者中医证候积分比较 治疗前两组中医证候积分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组中医证候积分比治疗前降低（P<0.05），对照组中医证候积分与治疗前无明显差异（P>0.05）。治疗1个月，观察组中医证候积分较对照组明显降低（P<0.05）。见表3。

表3 两组外伤性低眼压脾虚证患者治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表3 两组外伤性低眼压脾虚证患者治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：对照组予基础治疗；观察组在对照组基础上服用保元汤合补中益气汤

3.4 两组外伤性低眼压脾虚证患者前段OCT 比较经治疗，观察组患者睫状体脱离范围较治疗前减少，差异有统计学意义（P<0.05），对照组治疗前后无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组外伤性低眼压脾虚证患者患眼前段OCT比较[例（%）]

4 讨论

外伤性低眼压是眼外伤常见的严重并发症之一，属难治性低眼压。外伤性睫状体分离或睫状体脱离是低眼压最重要的体征[7-9]。眼前段OCT 及眼科超声生物显微镜（ultrasound biomicroscrope，UBM）均可明确显示睫状体脱离高度、范围及伴随的其他病变，UBM 需凝胶作为介质，OCT 无需接触检查部位，避免可能产生的感染以及对角膜产生压力而影响眼前节组织结构的观察，检查时间短、操作方便，患者舒适度较高[10]。故本研究采用眼压及前段OCT 作为观察指标。

根据外伤性低眼压病因的不同，可采用激光、手术、药物等治疗。睫状体激光或手术虽可使睫状体解剖复位，但房水动力学改变，睫状体上皮分泌功能下降，眼压仍难恢复，导致难治性低眼压。激素可以明显减轻睫状体炎症反应，改善局部水肿；阿托品类的睫状体麻痹剂通过加深前房，和激素类药物协同作用，引导血眼屏障重建，但同时增强葡萄膜巩膜引流途径。一些拟副交感的药物，理论上能通过增加房水形成，减少葡萄膜巩膜途径房水外流提高眼压，但亦存在瞳孔收缩、潜在炎症等不良反应，难以在实践中应用。故目前尚无针对低眼压的手术方式及提高眼压的西药类药物。

外伤性低眼压属中医“物损真睛”范畴。《目经大成》记载：“其为细尖之物所触，浅小可治，若伤大而深，及内损神膏、外破神珠者，纵然急治，免得枯凸，明终丧尔。”明·傅仁宇所著《审视瑶函》言：“中气者，脾胃之气也，五脏六腑，百骸九窍，皆受气于脾胃而后治，故曰土者万物之母……两目日晡紧涩，不能瞻视，乃元气下陷。”陷者升之，故以益气升阳为法。保元汤为中医补气之经典方剂，记载于明代魏直《博爱心鉴》，具益气温阳之效。补中益气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，有温中补虚、升阳举陷之功。方中人参禀性中和，补元气而益精血；黄芪味甘性温，固腠理且健脾阳，共为君药；白术、茯苓健脾除湿，为臣药；升麻、柴胡升阳举陷；配伍肉桂少量，取温通血脉、温肾补阳之功；用陈皮以理气，且以散诸甘药之滞；甘草补气和中，又调和诸药，共为佐使。诸药合用，共奏温中补虚、升阳举陷之功。

本研究结果显示，观察组眼压较对照组上升快且增高明显（P＜0.05）。观察组中医证候较对照组明显改善（P＜0.05）。观察组治疗后睫状体离解裂隙较治疗前明显改善（P＜0.05）。

综上所述，益气升阳法能升高外伤性低眼压患者眼压水平，并可改善临床症状。