新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略的构建

唐小元

河池市人民医院,广西 547000

新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)是早产儿早期接受病情观察和抢救等特殊医疗照护的场所,可提高患儿的存活率。但有研究发现,新生儿重症监护室的噪音、光线、医护人员操作等的过度刺激,可导致早产儿内分泌失调、睡眠紊乱,进而引起应激激素升高,影响神经、免疫、内分泌等系统的功能,甚至加重病情[1-3]。睡眠是新生儿出生早期最主要的行为状态,新生儿每日长达 16～17 h 均处于睡眠状态,良好的睡眠有助于新生儿生长、认知、运动、神经等的发育[4]。有文献报道,为新生儿重症监护室早产儿提供良好的睡眠支持,有利于早产儿获得高质量睡眠,促进康复和预后[5]。目前,新生儿重症监护室早产儿睡眠支持干预模式有多功能鸟巢式护理模式[6]、改进新生儿重症监护室声光触环境因素[7]等,虽然取得一定的效果,但方式较为单一。本研究基于德尔菲专家函询法构建新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略,旨在为临床提供干预指导,提高新生儿重症监护室早产儿睡眠质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象

纳入标准: ①单胎,胎龄28～36周;②出生时体重1 500～2 499 g;③Apgar 评分均≥8分;④出生后12 h内入院,置于暖箱,主要生命指标稳定;⑤患儿家属知情同意。排除标准:①有先天性畸形、先天性疾病;②有严重并发症、心肝肾等重要器质性严重疾病等;③中途主动放弃治疗者。将 2020年1月— 2020年6月符合标准的123例早产儿作为观察组,2019年7月—2019年12月符合标准的146例早产儿作为对照组,进行回顾性分析,两组早产儿性别、胎龄、 Apgar 评分等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1。

表1 两组患儿基线资料比较

1.1.2 函询专家

专家遴选标准: ①在儿科、新生儿科、新生儿重症监护室从事相关工作≥8年,有丰富的相关科室临床护理工作经验; ②中级及以上职称; ③本科及以上学历; ④对本研究知情同意并签知情同意书。共遴选专家18人,分别来自北京、广州、深圳、上海、南京、广西等15所三级甲等综合医院;均为女性;年龄35～57(40.61±6.37)岁;工作年限8～30(17.82±5.19)年;学历:本科14名,研究生4名;职称:正高级3名,副高级12名,中级3名。

1.2 研究方法

两组均给予新生儿重症监护室早产儿常规治疗和护理,对照组接受营造良好睡眠环境的护理措施,观察组构建并实施新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略。具体方法如下。

1.2.1 新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略初步构建

①成立由新生儿科主任、护士长、副护士长及3名护士,共6名成员组成的研究小组。其中,男1名,女5名;年龄36～52(41.62±3.50)岁;工作年限11～24(16.74±4.83)年;文化程度:硕士1名,本科5名。②检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、SCI 、PubMed 、维普等医学数据库中相关文献资料、系统评价、指南和类似研究,根据约翰霍普金斯证据级别及质量指南标准进行评鉴[8-9]。依据文献资料、指南推荐的干预策略,经研究小组讨论初步拟定包含7个一级指标,20个二级指标的干预策略初稿,详见表2。

表2 新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略初稿

1.2.2 新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略的确定

采用德尔菲专家函询法,通过E-mail、QQ、微信等方式对18名专家进行函询,要求专家对新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预初始策略的指标进行筛选,对每个指标的重要性程度进行评分,提出修改意见和建议。采用Likert 5级评分法,“非常重要～不重要”分别计1～5分。①指标筛选标准[10]:变异系数(CV)<0.25,满分比(Kj)>20%,满足指标重要性和可操作性赋值均>3.5分,指标同时满足3项数值标准则保留,否则删除。②函询方法:通过专家对指标做出判断的依据、专家对指标的熟悉程度、专家职称赋值量化进行计算专家权威系数(Cr)。每轮函询时间2～4周。每轮函询结束后,课题组对专家建议及评分进行整理、统计、分析、讨论,形成新一轮专家函询问卷进入下一轮专家函询,直至专家意见统一后结束专家函询。

1.2.3 策略执行

2020年1月—2020年6月对入住我院新生儿重症监护室并符合标准的123例患儿,按照新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略实施干预。策略实施前研究小组对科室全体护理人员进行策略培训,经考核成绩≥85分方可加入本研究开展工作。研究期间,研究小组每月不定期按照集束化干预策略的检查标准细则,抽查策略执行情况,每次抽查1例或2例患儿。

1.3 效果观察

采用NSWAT量表观察比较两组患儿新生儿重症监护室住院期间日睡眠和觉醒状态。由各班护士观察、评估并记录患儿每日深度睡眠、轻度睡眠、昏睡、安静清醒和觉醒、积极清醒和警觉、高度唤醒和激动/哭泣时间。NSWAT量表包含面部表情、眼动情况、呼吸频率、肌肉活动4个条目,赋值0～2分,每个分值对应相应睡眠相,根据各项得分判断患儿所处的睡眠相,由各班护士每1～2 h评分1次或根据患儿情况随时评分[9]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 专家函询结果

本研究2轮发放专家函询问卷各18份,均全部回收,有效回收率为100%。经2轮专家函询、研究小组归纳、总结和讨论后,按需采纳。2轮专家函询的专家积极性均为100%,专家权威程度分别为0.874,0.885,专家协调程度见表2。

表2 2轮专家函询的专家协调程度

2.2 新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略的确定

2.2.1 第1轮专家函询结果

宽叶酢浆草(Oxalis latifolia)是近年来在云南省迅速扩展蔓延的检疫性杂草，目前发现其主要危害园林绿化植物和夏秋作物[1]。初步调查发现，宽叶酢浆草在云南昆明、大理、保山一带发生得较多。其中在昆明地区主要危害园林绿化植物，而在保山地区，宽叶酢浆草已侵入农田许久，且发生密度较大，已对玉米的生长造成严重影响[2]。试验证明，宽叶酢浆草具有较强的适应能力和耐逆性[2-3]。

第1轮函询各指标的指标重要性和可操作性赋值均值为2.40～4.80分,满分比为0.20～0.89,变异系数为0.11～0.36,根据指标筛选标准为依据,结合专家给出的意见和建议,将一级指标“噪音管理”“光线管理”“暖箱管理”3个指标合并为“环境管理”,将二级指标中4,5,6合并为1个二级指标,指标8,9合并为1个二级指标,指标10,11合并为1个二级指标,将满分比=0.20的指标1,17,变异系数≥0.25的二级指标3,16,指标重要性和可操作性赋值≤3.5分的二级指标7予以删除,形成5个一级指标、11个二级指标的早产儿睡眠集束化干预策略。

2.2.2 第2轮专家函询结果

条目2轮函询各指标的指标重要性和可操作性赋值均值为3.21～4.84分,满分比为0.26～0.98,变异系数为0.09～0.24,根据指标筛选标准为依据,结合专家给出的意见和建议,小组成员研究讨论决定指标重要性和可操作性赋值≤3.5分的二级指标20予以删除。研究小组对2轮专家函询结果评议,最终形成具有5个一级指标、10个二级指标的新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略,详见表3。

表3 新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略

2.2.3 策略应用效果(见表4)

表4 两组患儿住院期间日睡眠和觉醒状态比较 单位: h

3 讨论

3.1 新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略的可靠性和可行性

本研究在文献证据、指南推荐、研究小组分析讨论的基础上,遵循德尔菲专家函询法等科学的流程步骤,逐步构建形成包含5个一级指标,10个二级指标的新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略。本研究所甄选的专家均为各地市三级甲等综合性医院儿科、新生儿科、新生儿重症监护室护理方面的权威人士,具有丰富的儿科、新生儿科、新生儿重症监护室临床护理经验,能从临床实践、护理管理等不同角度给予针对性、专业性的意见和建议,符合德尔菲法专家入选要求,具有良好的可靠性和代表性;且各专家之间无任何交流,保证了函询结果的独立性和真实性。一般认为专家函询问 卷 的 回 复 率≥70%说 明专家积极性较高[11]。本研究2轮专家函询问卷有效回收率均为100%,且专家均在函询中提出建设性的意见和建议,表明专家对本研究的参与积极性高。一般认为,专家权威系数>0.700为参与研究的函询专家具有较高的权威性[12]。本研究2轮专家权威系数为 0.874,0.885,均>0.800,表明专家权威程度高。根据指标筛选标准[10],变异系数<0.25,满分比>20%,满足指标重要性和可操作性赋值均>3.5分,肯德尔和谐系数为0～1,越接近1说明指标的协调程度越好,结果越可靠。本研究第2轮肯德尔和谐系数为0.276,0.357,变异系数均<0.25,表明专家意见一致性较高。第2轮指标重要性和可操作性赋值均>3.5分表明指标重要性和可操作性高,说明新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略是可靠的,具有一定的临床适应性。

3.2 新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略有助于提高新生儿重症监护室早产儿的睡眠质量

本研究结果显示,观察组深度睡眠时间、安静清醒和觉醒时间长于对照组;轻度睡眠、昏睡、积极清醒和警觉时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。究其原因,新生儿重症监护室为多干扰睡眠的恶劣环境,导致早产儿睡眠时间达不到正常需求量,早产儿睡眠质量不佳。轻度睡眠、积极清醒和警觉是睡眠质量不高的表现,昏睡是过度睡眠的表现;深度睡眠是使身体各部位恢复最佳状态的“黄金睡眠”;增加婴儿安静清醒状态,减少哭闹状态能有效改善其综合睡眠质量[13]。本研究构建的早产儿集束化干预策略克服新生儿重症监护室常规睡眠护理的不足,具有以下创新点。

3.2.1 睡眠评估

既往虽然有早产儿睡眠评估的环节,但由于工作繁忙及认知等原因,护士未严格执行。本研究将该措施纳入并形成规范后,促使各班护士严格执行,能在了解患儿当前所处的睡眠状态下施行适宜护理活动。

3.2.2 环境管理

既往噪音、光亮度大多凭借护士的临床经验进行调整,缺乏科学性。本研究借助噪音检测分贝仪、测光仪对室内、暖箱内噪音、光亮度进行严格监控,同时根据患儿不同胎龄给予不同的光暗循环刺激以及鸟巢结构襁褓等环境使早产儿睡眠环境保护更具科学性。

3.2.3 体位管理

有研究报道,俯卧位能增加早产儿总睡眠时间[14]。国际新生儿护士协会在《新生儿重症监护室早产儿睡眠保护的实施标准》中提出,早产儿尽量保持仰卧位睡姿至纠正胎龄达40周以后。本研究根据患儿不同胎龄、病情进行体位调整,利于患儿睡眠。

3.2.4 个体化干预

个体化干预使患儿的睡眠保障更具有针对性。

3.2.5 延伸管理

延伸管理将早产儿的睡眠护理向出院后的家庭延伸,重视早产儿家属对安全睡眠的认知和监测,为提高早产儿出院后的睡眠质量提供保护。

4 小结

综上所述,新生儿重症监护室早产儿睡眠集束化干预策略的构建和实施促进了护理干预措施的创新,本研究专家积极性高,代表性强,具有较高的临床实用价值。但目前存在样本量小、相关评价指标少等不足,有待在日后增加样本量,对相关评价指标做进一步完善和实践验证。