乳腺癌病人心理困扰的研究进展

赵宏霞，王衍富

大连医科大学附属第一医院，辽宁116000

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一；根据GLOBOCAN的数据显示，2018年约210万例女性被诊断患有乳腺癌，占所有恶性肿瘤的11.6%[1]。2017年我国约有27.9万例新诊断乳腺癌病人，并以每年2%的速度持续增长[2]。随着我国在乳腺癌诊治方面的进步，乳腺癌病人的生存率较过去有所提高，但这些病人患心理困扰的风险依旧很高。据调查，20%～50%的乳腺癌病人自确诊至整个治疗期间都会遭受心理困扰，严重影响其生活质量[3-4]。心理困扰是指影响有效应对癌症(生理症状和治疗)的认知、行为或情感方面的因素[5]。2011年国际肿瘤心理协会将心理困扰问题作为第6项生命体征，以引起医务工作者的重视[6]。如何缓解乳腺癌病人心理困扰问题亟待解决，本研究旨在总结国内外乳腺癌病人心理困扰的相关概念、测评工具、影响因素和干预措施，为临床提供参考。

1 心理困扰相关概念

癌症相关心理困扰的概念描述尚不清晰；在社会工作中，心理压力被定义为一种非特定的消极状态，包括与抑郁和焦虑相关的情绪[7]。Ridner[8]认为心理困扰是一个通用的术语，用来形容消极的感觉或情绪对个体正常生活的影响及其影响程度。Harding[9]认为当个体患有癌症时，心理困扰会影响其经济、家庭、性、精神和生活等方面；特别需要关注的是癌症确诊后5年内病人心理状况的变化。目前，普遍认可的是由美国综合癌症网络(National Cancer Center Network，NCCN)提出的心理困扰概念，其为一种由心理、社会和/或精神等多因素导致的不愉快的情绪体验，可能干扰有效应对癌症、身体症状、治疗的能力[10-11]。不同机构和学者对于心理困扰的理解有不同，有待未来研究进一步探讨心理困扰的内涵，使其更具可操作性，以协助临床工作人员更准确地识别。

2 研究工具

根据心理困扰概念的复杂性及量表适用范围将其分为特异性量表及普适性量表。

2.1 特异性量表

2.1.1 心理困扰筛查工具(Distress Management Screening Measure，DMSM)

由美国综合癌症网络危机管理小组编制，包括心理困扰温度计(distress thermometer，DT)和问题列表(problem list，PL)2个分量表，用于癌症病人心理困扰测评[12]。DT为单一条目的自评工具，用1～10分刻度数字表示病人的心理困扰水平(0分为无心理困扰，10分为极度心理困扰)，被试者根据过去1周的心理困扰程度选出最符合的数字，得分以4分为临界点，4分以上表示存在心理困扰。PL用来确定导致其心理困扰的根源，包括5个维度，39个条目；采用“1分”或“0分”2种计分方式，各维度分值越高，表示病人在该维度的心理困扰程度越重；中文版的PL内部一致性为0.75[13]。此量表是目前国内外使用最广泛的量表之一。

2.1.2 医院焦虑和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)

该量表于1983年由学者Zigmond等编制，用于医院病人心理困扰的筛查。HADS由2个子量表组成，即检测焦虑状态的HADS-A量表和检测抑郁状态的HADS-D量表[14]。每个分量表有7个条目，采用Likert 4级评分法，得分0～21分，得分越高表明焦虑或抑郁的程度越重。参与者回答每个问题时，都要考虑他们在过去1周内的感受和/或行为。这2个分量表的总和即为心理困扰总分，在不同人群中，HADS-A和HADS-D的敏感性和特异性约为0.80,HADS-A的Cronbach′s ɑ系数为0.68～0.93，HADS-D的Cronbach′s ɑ系数为0.67～0.90[15]。目前，HADS被翻译成日本、荷兰、法国等多国版本并应用于临床；该量表虽然能够简单、快速地检测出病人可能存在的心理困扰问题[16]，但是其仅能识别一般的症状，并不能充分检测出特定的焦虑和抑郁障碍。因此，不能作为诊断工具。

2.2 普适性量表

2.2.1 抑郁、焦虑和压力量表(Depression,Anxiety & Stress Scale Questionnaire，DASS 21)

DASS 21是由Lovibond等[17]于2005年编制，Taonk等[18]于2001年修订了DASS 21形成繁体中文版。用于评估个体过去1周内经历抑郁、焦虑和压力等负性情绪体验或生理反应。文艺等[19]于2012年对中文版的DASS 21量表在成年人群中进行验证，显示信效度良好。DASS 21量表由抑郁、焦虑和压力3个子量表构成，每个子量表有7个项目；采用Likert 4级评分法，分值越高表示抑郁、焦虑、压力程度越重；抑郁、焦虑、压力分量表和总量表的Cronbach′s ɑ系数分别为0.823，0.754，0.796和0.912。此量表简洁、易于操作，但也有学者指出，此量表仅能测出焦虑和抑郁，并不能准确地反映出个体的压力水平，该量表已在癌症病人、医生、在校大学生等人群中进行了验证，具有良好的信效度。

2.2.2 凯斯勒心理困扰量表(Kessler Psychological Distress Scale,K10)

由Kessler等[20]于1992年编制而成，并由我国学者徐凌忠等[21]于2005年汉化。K10量表属于普适性量表，用于测评过去个体4周内经历的焦虑、抑郁等非特异性心理困扰症状的频率。采用Likert 5级评分法，分别计1分(几乎没有)～5分(所有时间)，得分0～50分，得分越高说明个体心理健康水平越差；该量表的内部一致性为0.87[20]，信效度良好；目前已在美国、日本、加拿大等国家广泛使用。

3 影响因素

3.1 人口学特征

国内外诸多研究表明，乳腺癌病人不同年龄、居住区域、受教育程度以及婚姻状况等人口学因素对其心理困扰水平具有不同影响。Beekman等[22-23]发现,年轻女性的心理困扰程度较高，治疗所导致的外形改变、性功能障碍等问题对其影响较大，甚至可能直接影响其潜在的生活计划。同时有研究显示，受教育程度低及居住在农村的乳腺癌病人发生心理困扰的风险较大[24]。主要在于居住地为农村的病人难以获得全面的卫生保健服务，受教育程度低的病人可能有较低的经济地位和更多的生活压力事件，不利于其心理健康发展[25]。此外，婚姻状况对缓解病人心理困扰水平具有重要意义，已婚病人通过家庭网络获得更多的关怀与支持，有助于提升其对抗疾病的信心[26]；与Subramaniam等[27]的观点相悖，其认为已婚女性可能要承担更多的家庭责任和社会责任，会进一步加剧心理负担。因此，临床医护人员应关注乳腺癌病人社会人口学因素的差异，予以心理困扰程度高的病人更多的关注。

3.2 疾病相关因素

3.2.1 疼痛

乳腺癌术后疼痛是引起心理困扰的潜在危险因素,在接受乳腺癌手术的病人中，超过半数(55%)的病人在手术后6个月至4年的时间内，其同侧肩、腋窝、乳房、胸壁或手臂至少每天都会出现疼痛，23%的病人有中度至重度疼痛[28]；疼痛和心理困扰存在复杂的相互作用，随着癌症的发展，这种动态关系已经显示出对认知、个性和行为的影响；并引发情绪紊乱，如抑郁和焦虑[29]。因此，医务人员对于术后疼痛的病人应多加关注，多倾听病人的感受，及时提供有效信息和情感支持，必要时采取一些减轻疼痛的措施。

3.2.2 手术方式

外科手术方式是影响年轻乳腺癌病人心理状况的主要因素。有研究发现，接受根治性乳房切除术的病人患心理困扰的风险比接受保守性乳房切除术的病人高[30]。保守手术通常能提供可接受的美容效果，而根治性手术对于女性的身体形象及自尊损害较大，部分病人可能会面临伴侣不接受甚至婚姻解体的威胁，此外在一些特殊文化下女性不敢大胆表达自己的意愿，可能进一步加重其心理负担[31]。医务人员应关注由于手术类型不同所导致的心理问题，必要时给予心理疏导。

3.3 夫妻沟通

夫妻沟通在女性病人心理质量中具有重要意义，夫妻之间相互建设性的沟通与更高的关系满意度以及更轻的焦虑和抑郁症状有关[32]。夫妻双方越是避免谈论与癌症有关的话题，女性获得有益观点以帮助自己度过疾病经历的机会就越少。此外，病人长期自责和缺乏情感支持都不利于其心理困扰的改善[33]。鉴于此，医务人员应增加对夫妻之间经常回避的癌症话题的认知，这可能更有助于有效地认识和解决夫妻在日常生活中的对话需求。

3.4 乐观

性格特征在乳腺癌病人心理困扰中起着重要的调节作用。Leung等[34]认为乐观的病人较消极的病人发生心理困扰的概率更低，原因是乐观的病人可以通过缓冲个体所经历压力的负面影响来达到对其心理健康的有益影响[35]，而性格消极的病人多采用回避的态度应对，较少地表达其感受，进而使得心理负担进一步加重。因此,应关注病人的性格特征,及时予以心理支持,引导病人以积极的心态应对癌症病情。

3.5 童年逆境

乳腺癌病人心理困扰程度与其童年逆境有较强的相关性。Mcfarland等[36]发现存在童年逆境的乳腺癌病人在成年以后更容易遭受焦虑、抑郁的困扰，原因是早年的负性生活事件会影响神经系统、内分泌系统和免疫系统的发展而嵌入到身体中，导致成年后发生焦虑和抑郁的风险增加[37]。国外对此方面的研究比较深入，国内的后续研究可以增加童年负性事件对成年后心理的影响。

4 干预措施

4.1 远程医疗干预

远程医疗干预是以远程通信技术、计算机多媒体技术为载体，通过多人同步视频进行远程互动，其最大的优势在于不受时间及空间的限制，覆盖范围广，具有潜在的时间和成本效益[38]。近年来，在肿瘤学护理领域的使用越来越广泛，护理人员通过线上对病人进行心理教育、认知行为疗法以及正念减压等干预指导，结果显示此种线上干预方式不仅可以有效减少健康资源的压力，而且能够使得更多癌症病人获益[39]。有研究发现，基于远程医疗认知行为疗法与线下面对面的认知行为疗法在促进乳腺癌病人关于压力管理方面同样有效[40]。虽然这种干预方式总体上得到了病人的接受，但目前尚不能断定其能作为一种独立的心理社会干预是否有效，以及长期效果如何，都有待后续研究进一步深入探讨。

4.2 团体心理干预

团体心理干预是一种比较新型的心理干预方式，通过小组焦点访谈的形式，增进病人之间的合作和交流，通过积极引导，使病人走出心理的误区[41]。此外，许多癌症幸存者在疾病诊疗的过程中都有过孤独感和疏离感，需要同伴的帮助。因此，构建这样一个特殊的群体干预方法是有益；大部分的病人能从团体心理干预中获得支持、缓解孤独，并有助于增强其对癌症后生活的适应能力[42]。宋琳[43]通过对120例乳腺癌根治术后的病人进行团体心理干预发现，病人的心理困扰程度显著减轻，同时消除了病人的信息缺乏，增进了其自我接纳。鉴于此，未来研究可从团体干预入手，通过团体的力量，改善病人的心理健康水平。

4.3 支持表达干预

支持表达干预疗法是一种源于西方实践的认知、存在导向的心理疗法；主要以情感为中心，同时促进建立社会支持、情感表达和反思现存问题，其在减少情绪障碍和创伤、改善应对等方面显示出巨大的潜力[44]。由于中西方文化的差异，西方人们崇尚个人主义文化，我国文化则强调社会一致性和集体主义；通常情况下，我国人们不愿表达负面情绪和担忧，更倾向于抑制诸如愤怒和焦虑等负面情绪的表达，以避免给他人增加负担。但是消极情绪的有效表达可以帮助乳腺癌病人缓解创伤经历带来的痛苦[45]。Ye等[46]通过对226例转移性乳腺癌病人进行以导师为基础的支持表达项目发现，该项干预能够增强病人的韧性和适应能力，缓解其心理困扰程度，使病人由开始的封闭状态逐渐转向接纳。鉴于此，临床医护人员应关注病人的心理变化，并鼓励其进行自我表达。

4.4 虚拟现实

虚拟现实(virtual reality，VR)技术是一种以分散病人注意力为主的干预形式，通过同时调动不同的感官，提供合成的刺激，如视觉图像、空间化的声音以及触觉和嗅觉反馈；其能够帮助病人专注于愉快的刺激，从而减少负面情绪[47]。国内鲜见报道VR针对乳腺癌病人心理困扰的干预措施。Chirico等[48]对94例正在接受化疗的女性乳腺癌病人进行了VR或音乐疗法干预，结果显示VR组干预后心理困扰得分显著降低。Banimohammad等[49]开展了一项随机对照试验，发现在缓解疼痛和焦虑方面，采用沉浸式虚拟现实作为辅助干预比单纯使用吗啡更有效。但是该项干预也存在一定的局限性，如干预成本较高，此外干预效果有待更多大样本的研究进一步证实。

4.5 二元应对干预

伴侣是乳腺癌病人整个癌症发展过程中的主要支持来源。因此，病人和伴侣既是独立的，又是二元的，需要共同应对乳腺癌相关的挑战。二元应对干预是一种以心理依恋为导向的夫妻干预，旨在通过鼓励夫妻之间相互依赖的应对方式来增强双方的适应能力[50]。Nicolaisen等[50]对198例新诊断的乳腺癌病人及伴侣开展了为期5个月的手拉手的夫妻干预，发现这种二元干预方式对夫妻双方都起到了正向调整作用，并对改善其健康相关的生活质量是有效的。后续研究应该调查如何整合夫妻聚焦在日常的癌症护理，以改善早期治疗阶段的二元应对。

5 小结

心理困扰是乳腺癌病人常见的心理问题之一，通常存在诊断不足和不被理解的问题，严重影响了病人的生存质量。心理困扰受诸多因素的影响，未来可研究各因素的相互作用机制，进而全面科学地评估乳腺癌病人的心理状况。此外干预性研究样本量较小且效果评价多为短期，缺乏长期效果的追踪，有待未来的研究进一步探讨各干预措施的长期效果。