急诊糖尿病酮症酸中毒行胰岛素不同给药方式对低血糖率的对比分析

张玉安，叶秋慧，刘莹

宁德师范学院附属宁德市医院内科，福建宁德352100

急诊糖尿病酮症酸中毒作为糖尿病中比较常见的并发症，发生因素和胰岛素分泌不足、升糖激素量具有密切联系，近年来急诊糖尿病酮症酸中毒的发生概率在不断上升[1]。临床特点表现为意识障碍、休克、低血钾以及意识障碍和脱水等，因糖尿病酮症酸中毒患者机体中胰岛素处于极度缺乏的状态，脂肪酸在经过肝脏以后会产生不同程度的酸性酮体，包含丙酮、乙酞乙酸等，在一定程度上已经超越了本身利用率以及肾脏排泄率，会诱发不同类型的并发症[2]。在急诊糖尿病酮症酸中毒治疗期间补充胰岛素非常重要，但是目前在急诊糖尿病酮症酸中毒患者接受胰岛素治疗期间对于胰岛素的应用剂量并无明确标准，需要在采取多次用药以后才能明确用药剂量。胰岛素在临床应用期间选择应用传统注射方法患者会产生一定的生理不适以及疼痛症状，而在胰岛素用药期间未能完全掌握很容易诱发低血糖等相关并发症，对于整体治疗效果具有严重影响[3]。为此该文选取2018年8月—2020年8月该院急诊糖尿病酮症酸中毒患者60例展开对照研究，旨在分析于急诊糖尿病酮症酸中毒治疗期间应用小剂量胰岛素静脉持续滴注、胰岛素泵皮下注射等不同方式取得的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次选取对象均为确诊的60例急诊糖尿病酮症酸中毒患者，选用随机数字法作为分组方式，将纳选对象划分为两组，设定为对照组、观察组。对照组男24例，女6例，年龄52～73岁，平均（62.15±2.42）岁；病程1～9年，平均（4.21±0.34）年；其中急诊糖尿病酮症酸中毒呈现为轻度者8例，中度者14例，重度者8例。观察组男23例，女7例，年龄51～73岁，平均（62.24±2.39）岁；糖尿病病程1～10年，平均（4.35±0.44）年；其中急诊糖尿病酮症酸中毒呈现为轻度者9例，中度者14例，重度者7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①纳选对象在入院以后接受相关检查措施，确定患者体征以及症状和急诊糖尿病酮症酸中毒诊断标准相符合；②采取尿酮检验以后，所得结果为阳性、血液pH值＜7.35、空腹血糖＞7.0 mmol/L；③纳选对象对于研究期间所用药物以及治疗方法无禁忌证以及过敏症状；④研究内容与医院伦理委员研究要求相符合；⑤患者以及家属对于疾病、研究内容及流程知情，均已自愿签署知情同意书。

排除标准：①伴有心肺功能以及肾功能障碍；②合并发生免疫系统缺陷疾病、传染性疾病；③存在胰岛素禁忌证者；④伴有精神疾病史、认知、沟通障碍者；⑤依从性较差者；⑥存在造血原发性疾病、心力衰竭者；⑦临床资料缺失者；⑧研究中途退出。

1.2 方法

两组患者在入院以后均应用酸碱平衡、水电解质紊乱纠正以及补液等相关对症治疗措施，同时采取抗炎、吸氧、扩容、营养支持以及胰岛素注射等治疗措施[4]。对照组患者在采取常规对症支持治疗的同时进行小剂量胰岛素静脉滴注，将静脉滴注速度控制为0.1 U/（kg·h），选择在静脉处滴入，促使患者血糖指标数值保持为4.1～5.4 mmol/L的下降速度，在血糖指标小于治疗前30 %时给予患者双倍用药，在血糖水平控制于14.2 mmol/L时在胰岛素（4～6 U）中增加浓度为5%的葡萄糖注射液，将总质量控制为500 mL，实施静脉滴注[5]。血糖指标控制于10 mmol/L时保持用药剂量，在患者酸中毒纠正以后依照患者血糖指标，分阶段皮下注射，将胰岛素治疗方式调整为在患者睡前皮下注射长效胰岛素，或者在三餐前皮下注射短效胰岛素[6]。在患者病情呈稳定状态以后及时停止胰岛素补充，在停药之前1 h皮下注射胰岛素8 U，避免患者出现血糖指标回跳，降低病情复发率。

观察组患者以常规对症支持治疗为基础选择应用胰岛素泵持续皮下注射，在胰岛素泵中装入特别定制胰岛素注射液，将胰岛素泵入量控制为0.1 U/（kg·h），充盈管路适当排气以后对于注射部位实施常规消毒处理，埋置针头[7]。在患者尿酮转阴、酸中毒纠正以后调节用药剂量，将用餐之前将用药负荷量及基础量调整为0.6～1.2 U/h。两组患者在用药期间均密切监测血糖指标的变化情况，每间隔1 h测量尿酮体以及血糖1次，每间隔2 h进行血酮体测量1次，探讨分析监测结果[8]。

1.3 观察指标

血糖指标：在患者采取治疗措施前后测定空腹血糖（正常范围＜6.1 mmol/L）、餐后2 h血糖（＜7.8 mmol/L）、糖化血红蛋白（4.3～5.9 mmol/L）等指标数值。

临床治疗有效率：显效即患者采取治疗措施以后临床症状完全消失，脱水纠正，血压处于正常状态，血糖恢复至标准范围内；有效即患者采取治疗措施以后临床症状改善，pH值有所改善；无效即患者采取治疗措施前后未见明显差异，不符合有效以及显效标准[9]。

临床症状恢复时间以及胰岛素用药剂量：详细记录两组患者在采取治疗措施以后pH值恢复、血酮体恢复、尿酮体恢复以及胰岛素用药剂量，每间隔2 h进行动脉血气分析，详细记录pH≥7.35时的时间；此外每间隔2 h检测尿酮体1次，使用尿酮试纸进行测定，详细记录尿酮体转阴时间；血酮体则选择应用便携式血酮体仪进行检测，每间隔2 h检测1次，进行血酮体恢复时间的详细记录。

低血糖等不良事件发生概率：统计分析低血糖、皮肤过敏、感染以及疼痛等相关症状的发生概率。此外详细记录两组患者治疗期间胰岛素每日总用量、低血糖出现情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），组间差异比较行t检验,计数资料的表达方式为[n(%)]，组间差异比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血糖指标对比

治疗前，两组血糖指对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组血糖指标数值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后血糖指标对比（±s）

表1 两组患者治疗前后血糖指标对比（±s）

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2.2 两组患者临床治疗有效率对比

对照组、观察组用药后治疗有效率所得数值分别为73.33%、96.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床治疗有效率对比

2.3 两组患者临床症状消失时间、胰岛素用药剂量对比

观察组pH值恢复、血酮体恢复、尿酮体恢复以及胰岛素用药剂量优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者临床症状消失时间、胰岛素用药剂量对比（±s）

表3 两组患者临床症状消失时间、胰岛素用药剂量对比（±s）

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2.4 两组患者不良反应发生率对比

与对照组相较，观察组发生不良反应的概率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应发生率对比

2.5 两组患者胰岛素每日总用量、低血糖发生情况对比

和对照组进行比较，观察组胰岛素每日总用量、低血糖发生次数较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者胰岛素每日总用量、低血糖发生情况对比（±s）

表5 两组患者胰岛素每日总用量、低血糖发生情况对比（±s）

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3 讨论

糖尿病酮症酸中毒的发生基础原因主要在于胰岛素呈现为相对以及绝对分泌不足的状态，导致胰岛素拮抗激素分泌处于异常增加的状态，导致机体三大物质处于代谢紊乱的障碍[10]。长时间高血糖会诱发糖异生、肝糖原分解，在皮质醇分泌增多的情况下对于糖异生底物的氨基酸产生刺激性作用，从而大量生成，导致葡萄糖未得到正确、有效的利用，减少了葡萄糖分解，增加糖异生，导致血糖水平处于明显升高的状态下[11]。因糖尿病患者脂肪分解速度较快，导致脂肪酸在丙酮酸循环中无法正常进入，会产生大量的酮体，从而发生酮血症、代谢性酸中毒等现象。越来越多的研究资料表示，糖尿病酮症酸中毒发生机制较为复杂，包含治疗不当、急性感染、饮食不注重等，其中急性感染属于糖尿病患者发生酮症酸中毒的主要原因，此疾病发生以后和急性感染相互影响，会增加患者治疗难度，目前糖尿病酮症酸中毒的诊治属于临床面临的主要难题[12-13]。目前，在糖尿病酮症酸中毒治疗期间经常采取适时补钾、积极补液等基础治疗方式，以常规治疗为基础联合应用胰岛素进行病情抑制。

该次研究结果：治疗前，两组患者血糖指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组血糖指标数值低于对照组（P＜0.05）；观察组用药后治疗有效率高于对照组（P＜0.05）；观察组临床症状恢复时间以及胰岛素用药剂量优于对照组（P＜0.05）；观察组不良反应发生率较低于对照组（P＜0.05）；观察组胰岛素每日总用量、低血糖发生次数较低于对照组（P＜0.05），分析原因如下：胰岛素在机体中产生的作用主要在于增加葡萄糖分解以及外周组织，对于胰岛血糖素、皮质醇、儿茶酚胺、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌产生抑制性作用，可以逐步减少肝糖原，对于脂肪分解加速现象具有缓解作用，对于三大物质紊乱具有调节作用，具有显著的临床治疗效果[14-15]。但是不同类型的胰岛素用药方式所发挥的降糖作用也具有一定的影响，还需选择更加安全、有效的胰岛素用药方式[16]。在胰岛素应用期间应用小剂量胰岛素滴注主要作用在于密切监测血糖水平，在用药期间调整滴注时间以及滴注剂量，但是患者采取此用药方式以后对于静脉滴注速度以及胰岛素剂量无法严格把控，为了有效控制血糖水平会选择增加胰岛素剂量，存在较高的低血糖发生概率。胰岛素泵皮下注射方式在用药期间可以保证外源性胰岛素释放过程，持续性输入微量胰岛素，更加符合患者生理特征，同时可以保障胰岛素药物浓度，合理控制血糖指标，具有较高的安全性[17]。胰岛素泵皮下注射方式能够依照血糖监测结果及时调整用药方案，对于清除自由基以及降低患者氧化应激反应具有积极意义[18]。

综上所述，在急诊糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗期间选择应用胰岛素泵皮下注射方式具有整体优势，对于改善临床症状以及降低低血糖等不良反应具有积极意义，具有借鉴推广价值。