中风合并2型糖尿病相关性肌少症患病率的研究

雷天翔，刘光，，王猛，左成艳，牛少娜，周东浩，徐慧军，葛科立

1.青岛大学医学部基础医学院中西医结合中心，山东青岛266023；2.临沂市人民医院内分泌科，山东临沂276000；3.兰陵县经济开发区医院中医科，山东临沂276000

肌少症是一种以肌肉质量减少，肌力水平下降为主要症状的疾病，既往认为肌少症主要是老年人群为主要发病对象的疾病，但是，近年研究发现，一些慢性消耗性疾病也可以伴随肌少症的发生。最近提出了卒中相关性肌少症的概念，被认为与年龄相关的肌少症不同，研究表明卒中相关性肌少症可严重影响中风患者的生活质量和临床结局，其肌肉最主要病理变化的特征是肌纤维类型转化、炎性因子分泌、肌蛋白分解增加，失神经支配[1]。骨骼肌的适应性在卒中后致残方面具有重要作用，但临床尚不能充分表述卒中后骨髓肌的适应性问题,关于卒中后肌肉病理学变化亦缺乏强有力证据。研究发现，中风患者后数小时内肌肉结构变化开始出现，然后肌肉质量迅速下降[2]。中风和肌少症之间存在很强的正相关性[3]。而2型糖尿病患者也是肌少症发生的主要人群[4-5]。目前关于中风合并2型糖尿病肌少症发病情况的研究较少，该研究选取2018年2月—2019年10月在临沂市人民医院骨密度室进行骨骼肌检查的中风合并2型糖尿病男性患者61例为研究对象，旨在调查患者中肌少症的发生率，为肌少症的预防，以及预后的康复指导提供一定的依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取在该院骨密度室进行骨骼肌检查的中风后康复合并2型糖尿病男性患者61例作为观察组，同时选择50名接受身体检查的健康参与者作为对照组。该研究已通过院办伦理委员会的审核（批号1906075），所有参与患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：①符合中风诊断标准的患者；②符合2型糖尿病诊断标准的患者；③符合肌少症诊断的患者；④年龄在20岁以上的参与者。

排除标准：①合并其他可以引起肌少症的疾病如癌症、肝硬化、慢性心力衰竭等疾病的患者；②长期使用会导致肌少症的激素和其他药物的患者。

2型糖尿病诊断标准参照WHO诊断标准[6]：①患者中有明显的三多一少症状者，空腹血糖一次以上≥7.8 mmol/L或140 mg/dl，或者随机血糖两次≥11．1 mmol/L或200 mg/dl；②无明显三多一少症状者，75 g葡萄糖耐量试验显示FBG≥7．8 mmol/L，OGTT2 h≥11.1 mmol/L者，或 者FBG<7.8 mmol/L，服糖后两次血糖都≥11.1 mmol/L者；③FBG<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖>7.8 mmol/L，而<11.1 mmol/L者为糖耐量减低。

中风诊断标准（脑梗死、脑出血）[7]：患者突然起病，常有头痛、呕吐、意识障碍、血压增高和局灶性神经功能缺损症状，部分患者伴随有眩晕或抽搐发作。可迅速出现局灶性神经功能缺损症状和体征，持续达24 h以上。发病的24 h内进行常规头颅CT扫描多无明显改变，24～48 h后可有梗死区低密度改变；头颅MRI扫描早期可发现梗死灶，T1呈低信号，T2呈高信号，弥散加权成像(DwI)和灌注加权成像(PwI)可以有益于缺血半暗带判断；磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等检查，对明确病因或确定闭塞或狭窄血管的部位有益。

肌少症诊断标准参照亚洲肌少症工作组的2019年诊断标准[8]：使用双能X线吸收检查结果，男性的骨骼肌质量指数（SMI）<7.0 kg/m2，女性的SMI<5.4 kg/m2；握力检测，男性握力<28 kg，女性握力<18 kg；小腿围测量：男性<34 cm，女性<33 cm。其中，小腿围作为初步筛选方法，以仅存在SMI低下的患者诊断为肌少症前期。

1.2 方法

使用GE公司的Lunar双能X射线骨密度仪（DXA）测量人体肌肉质量，受试者去除身上的金属物件后平躺在检测仪器上，双手双脚并拢，头部不能超过界线，之后根据DXA操作程序选择全身体脂成分测量，从头部开始测量整个身体的肌肉质量，测量时患者不能随意晃动，测量之后计算SMI，SMI公式=四肢骨骼肌量（kg）/身高2（m）2。握力测量，使用握力计（中国象山EH101）测试握力，嘱咐受试者处于站立姿势，曲肘姿势，如果受试者不能独立站立，则使用坐姿进行测试。用惯用手以最大力进行测试，≥2次，然后选择最大值。采用卷尺对小腿围进行测量，受试者首先双腿站立在平整的部位，然后用卷尺开始测量小腿围，测量过程中，被测量者两腿要开立同肩宽，检测者将卷尺在在髌骨下缘10 cm处，以水平围绕其一周计量，测量单位是以厘米为单位。

1.3 统计方法

使用SPSS 22.0统计学软件处理数据，所有数据均使用W检验进行正态性检验，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组共检出肌少症19例和肌少症前症15例，对照组共检出肌少症5例和肌少症前期7例。观察组的肌少症发生率（31.14%）明显高于对照组（10.00%），肌少症前期发病率，观察组亦显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组受试者肌少症的发生率

观察组肌少症患者的SMI、握力、上肢和下肢骨骼肌质量以及小腿围明显低于非肌少症患者，但是年龄差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组受试者基本数据比较(±s)

表2 两组受试者基本数据比较(±s)

注：a为与非肌少症患者相比，P<0.05；b与肌少症前患者组内相比，P<0.05

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3 讨论

该研究表明，中风合并2型糖尿患者的肌少症患病率较高，并显著高于一般健康人群，且不同于普通人群，该研究观察组参与者骨骼肌正常水平受试者和肌少症前期和肌少症受试者之间无年龄显著差异，即中风合并2型糖尿病吧患者肌少症的发生不局限于年龄在65岁以上的老年人群。RyanAS等[9]对卒中发作后6个月的190名患者进行了研究，结果显示卒中患者的肌少症患病率在14%~18%之间。JyunyaR等[10]对117位65岁或以上的慢性卒中幸存者进行了研究，共发现60例肌少症患者，发现肌少症患者主要是膝关节伸展无力和脚踝无力，提出对中风肌少症患者骨骼肌的评估和干预应侧重于膝和踝关节。SuY等[11]发现中风相关性肌少症的患病率为42%，显著高于正常人。关于2型糖尿病的研究则显示，该人群肌少症发病率为14.22%[12]。在这项研究中，中风合并2型糖尿病肌少症的发生率为31.14%，不仅高于健康人，也高于2型糖尿病人群。

研究发现，脑梗死后4 h内，脑梗死患者的运动单位数量开始减少，而在脑梗死后30 h内，肌肉组织中运动单位数量明显减少，其原因可能是由于神经支配神经的脊髓α运动神经元突触被抑制所导致[13]。De DeynePG等[14]研究发现，与肌少症的老年患者的纤维类型从快肌收缩纤维向慢肌收缩纤维的转变相反，在中风患者中，可以观察到慢肌收缩纤维是以无氧代谢为主的快肌收缩。纤维MHC II型亚型的反向转变和快速肌肉收缩纤维MHC II型的比例与步态缺陷的严重程度成反比。MatsushitaT等[15]表明，与中风有关的肌少症似乎是男性患者康复后如何从事日常生活活动的预测指标。而合并2型糖尿病的患者还可以伴随较高水平的白细胞介素-6（IL-6），后者可以引起肌少症，IL-6可抑制肌肉蛋白质的合成，加速蛋白质分解，并上调肌肉生长抑制因子肌生长抑制素和肌肉萎缩蛋白，F-box-1 Atrogin-1等的表达，从而加速蛋白质分解代谢[16-17]。2型糖尿病患者还是伴随经典炎症因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的异常，TNF-α作为炎症因子，与肌少症关系密切，研究显示TNF-α与肌少症之间的相关性研究表明，TNF-α的升高与肌肉质量和力量的下降有关，骨骼肌中蛋白质的合成速率与TNFα受体2的水平呈负相关,TNF-α可以促进骨骼肌蛋白的分解，抑制肌蛋白的合成，血浆TNF-α水平可以预测肌肉力量的下降，随着TNF-α水平的每个标准差的增加，肌肉强度呈现1.2~1.3 kg降低[17-18]。此外，2型糖尿病伴有胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗是肌少症的另一种机制，研究发现2型糖尿病患者由于胰岛素分泌功能受损等原因可以导致肌少症风险升高[5]。胰岛素不仅具有降低血糖的功能，而且还可以加速肌肉纤维所作用的靶标的蛋白质合成。同时，胰岛素会影响细胞中钙的吸收。胰岛素抵抗可能导致钙摄取减少，这不利于肌肉收缩[17]，因此炎症因子的增加，胰岛素抵抗都是可能是2型糖尿病引起中风患者肌少症的机制之一。在中风患者的基础上，2型糖尿病造成的胰岛素抵抗和慢性炎症可进一步增加患者发生肌少症的风险。因此中风合并2型糖尿病具有较高肌少症的风险基础。

该研究存在一定的局限性，由于病例收集困难原因，未设置中风组和2型糖尿病组与观察组进行对照比较，同时，样本量相对偏少，这都对这项研究的结果造成了一定的制约，将在今后的研究中进一步的扩大研究范围，扩大入组人群，进一步的分析中风合并2型糖尿病患者肌少症的发病情况以及患者骨骼肌质量和能力的变化水平，并考虑纳入动物实验研究，为更全面的认识肌少症提供基础。

综上所述，中风合并2型糖尿病患者肌少症的发生率较高，骨骼肌质量低下（肌少症前期）的风险也较高，并且可能不受年龄的影响，这是关于中风合并2型糖尿病患者肌少症发病情况的第一例研究，具有重要的临床意义。而中风合并2型糖尿病患者骨骼肌质量低下，肌力低下这些原因都会导致患者的行动能力严重下降，对患者的运动康复产生不良的干扰，也会患者的生活质量产生负面影响，同时对患者的预后有负面的干预。因此，有必要在临床上特别重视对中风合并2型糖尿患者肌少症的筛查，建议临床可以先通过对患者小腿围和握力初步筛查后，对患者进行骨骼肌质量的检测，同时，该研究结果提示对于该病患者肌少症的预防可以不用考虑年龄因素。在康复治疗过程中，对肌少症的患者运动强度可以参照普通中风患者康复的运动强度适当减少，防止跌倒和骨折的发生。