从气不摄血辨治华法林致皮下血肿一例

姜旭 王亚楠 雷敏 王双玲 李玉峰

1 病例摘要

患者，男，58岁，2020年9月14日因“发现皮下血肿3天”就诊于北京市东直门医院通州区急诊科。患者3天前发现左手至肘关节及右前臂尺侧皮下血肿，不能握拳，活动受限。血肿处皮下色紫黯，局部胀疼明显，伴头晕、乏力、汗出及一过性黑朦，就诊于我院急诊。凝血功能检验结果显示：凝血酶原时间239.2 s、PT% (凝血酶原百分活动度)3%、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)21.09、凝血活酶时间141.4 s、纤维蛋白原定量6.72 g/L、血红蛋白67 g/L。追问患者既往病史，2020年1月患者因“下肢深静脉血栓”服用华法林5 mg，每日1次，期间未规律监测凝血功能，考虑诊断为华法林服用过量导致的药物性凝血功能异常，予维生素K1 10 mg，每8小时1次静脉注射拮抗出血；注射用矛头蝮蛇血凝酶1IU 止血，奥美拉唑保护胃黏膜及营养支持等对症治疗。查体患者神清，全身皮肤黧黑，眼睑苍白，患者左手至肘关节及右前臂尺侧皮下血肿，肿胀处皮肤色紫黯，局部胀痛、皮温升高，双下肢皮肤散在出血点，右侧大腿疼痛明显，皮肤可见散在斑片状出血斑，四肢轻度水肿，双手握拳困难，头晕、乏力气短，活动后明显，心慌、汗出及一过性黑朦，食欲不振，睡眠欠佳，小便色黄，大便色黑质干，日1次。头颅CT与胸腹CT结果显示无头颅及内脏出血表现。9月15日起间断发热，最高体温38.2℃，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。嘱患者严格卧床，避免磕碰划伤。

中医诊断为血证、紫癜，气不摄血证，方用补中益气汤加减治疗，具体方药如下：太子参20 g、黄芪20 g、当归5 g、甘草10 g、陈皮10 g、三七6 g、侧柏炭10 g、仙鹤草30 g、升麻6 g、生地10 g、生白术30 g、藕节炭12 g、熟大黄5 g，3剂，水冲服，日1剂，早晚分服。

规律监测凝血功能，9月17日查INR比值：1.02，凝血酶原明显恢复，结合相关检查，判断无活动性出血，停用维生素K拮抗出血，下肢血管超声提示：下肢深静脉血栓形成，右侧腘静脉附壁血栓。患者乏力减轻，无明显头晕，四肢胀痛缓解，无头晕及一过性黑朦，无发热恶寒，体温36.5℃，无体温升高。舌黯，苔白，脉沉弱。辨证为气不摄血，瘀血阻络证，方用补中益气汤配合活血止血药物治疗，在前方基础加用川芎15 g、赤芍15 g、枳实15 g、茯苓30 g、地龙10 g，5剂，水冲服，日1剂，早晚分服。

2020年9月22日，患者皮下血肿明显减轻，手部活动自如，皮肤颜色接近正常，无疼痛、乏力及头晕等不适症状后出院，嘱患者待瘀斑完全消退后在专科医师指导下重启抗凝药物治疗。见图1。

注：A治疗前(2020年9月14日)；B治疗后(2020年9月22日)

2 分析与讨论

2.1 本病的现代医学治疗难点

患者因服用华法林后未监测凝血功能，以皮下血肿为主要症状，测得INR比值21.09、凝血活酶时间 141.4 s、血红蛋白67 g/L，现代医学诊断明确：药物性凝血功能障碍，华法林过量。华法林是目前临床应用最为广泛的口服抗凝药物，用于预防和治疗深静脉血栓、肺栓塞、心脏瓣膜置换术及房颤导致的血栓形成，虽然先后出现其他口服抗凝药物，但对于心脏瓣膜置换术后的患者，华法林仍然作为首选抗凝药被广泛使用。然而华法林治疗窗窄、个体间剂量变异性大、容易受其他药物及食物影响，需要定期监测凝血酶原时间INR值以维持适宜的剂量[1]，临床常可见到药物因素导致的维生素K依赖性凝血因子缺乏引起继发性凝血功能障碍。华法林服用过量严重者可出现颅内出血及内脏出血，危及生命，属于急危重症。治疗一般采取停用华法林，给予维生素K或直接输注新鲜血浆和浓缩的凝血酶原制剂治疗[2]，在止血治疗后常处于临床观察期，以皮下血肿完全吸收后再考虑重启抗凝治疗，一般皮下血肿完全吸收需要14～26天[3]，期间无特效西药治疗方案，且停用华法林以及大剂量注射维生素K会出现华法林抵抗现象，增加体内新发血栓风险。本例患者INR比值 21.09，出血风险极高，在积极治疗过程中未出现新发内脏及颅内出血，特此报道。

2.2 针对本病的中医临床思辨

皮下血肿属于中医血证中“紫斑”范畴。本例患者服用华法林过量后出现血肿，中医分析其病因为不内外因，药毒致病一类。药毒从口而入，经脾胃运化腐熟，首先伤及脾胃，中焦脾胃气虚不能摄血，血溢脉外是本例患者发病的主要机制。补气以摄血，气充则血固于脉内，气行则血行，气机充足调畅，则紫斑得以消退[4]。因此，治疗时优先补益脾气，在疾病的不同时期，分别加以止血、活血、宁血药物。早期有活动性出血，皮下血肿明显，以益气摄血为原则，补中益气汤配合止血药物加强止血效果，避免因血肿过大压迫周围组织导致局部缺血坏死。在疾病后期，体内无活动性出血，皮下血肿未再增大，予补中益气汤配合活血止血药物，摄血同时促进皮下血肿的吸收，缩短病程，减少因止血药物导致机体产生血栓的风险。其中地龙，走筋入络，还具有清脾胃之热的功效，“凡血热血癖，遇之皆化”[5]，川芎,味辛温，能散能通,既能活血化瘀,又散血中之气滞,常称之为血中气药，赤芍苦寒,具有清热凉血，散瘀止痛的功效，二药相伍，行血破滞之功倍[6]，配以枳壳，增强血中气滞的疏通作用；津液同源，故配伍茯苓，淡渗利湿，促进血肿的吸收。诸药合用，止血不留瘀，活血不伤正。

另一方面，补中益气汤根据“损者益之”“劳者温之”的理论组方用药，是补气升阳、甘温除热的代表方。本例患者在留观过程中间断低热，考虑出血后引起的吸收热，从中医辨证角度，辨证为气虚发热，因出血后血虚不能养气、精气无所依附，故而散耗，导致出现脾胃气虚的症状[7]，中焦脾胃功能降低，水谷精微不能化生，阳气下陷阴中，而出现发热。治疗时以辛甘之剂，补其中而升其阳，使阴火潜藏而达到除热效果。患者服用补中益气汤后2天体温恢复正常，留观期间未再发热，再次验证了甘温除热的治疗效果。

2.3 补中益气汤补气摄血有良效

血证，指血不循经，妄行脉外的一类疾病。紫斑属于血证的一种，表现为肌肤可见的青紫色斑点，大小不一，触之无碍手，压之无褪色[8]。血证的病因可概括为热、毒、虚，《血证论》提出治血四法，包括止血、消瘀、宁血、补虚[9]。

补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，李东垣认为：“内伤脾胃，百病由生。”补中益气汤治疗血证主要基于气与血的相关理论，气能生血、行血、摄血。后世多数医家认为血证的发生与气的升降出入功能失常密切相关，“人身之生，总是以气统血”“治血者必调气”[10]“气清则血和，气浊则血乱”[11]“有脾胃阳虚而不能统血者，有气陷而血亦陷者”“若不温中健脾，升举中气，其血不得归原”[12]等均强调了气血的关系不可分割，治血必先治气的原则。因此在治疗紫斑过程中，无论虚实，都可从气论治。补中益气汤是李东垣脾胃学说的代表方，诚如陈士铎在《辨证录》中所评价:“李东垣一生学问,全注于此方。”[13]组成包括：黄芪、党参、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡[14]。方黄芪用量最多，甘温质轻，补中气，益肺气，实皮毛，臣以人参、白术、炙甘草甘温补中健脾，以养卫气营血生化之源，使正气充盛；当归养血调营，陈皮理气醒脾，使中焦气道通畅，便于清阳之气上升；升麻、柴胡引下陷之清阳上升而复其本职[15]，诸药合用，以达益气升阳的功效，是补脾胃、益气升阳的代表方，临床应用广泛。

2.4 本案中医的应用价值和特色

本例患者早期皮下血肿明显，在现代医学治疗基础上，中医辨证以益气摄血止血为治疗原则，加速止血，避免内脏及颅内新发严重出血，降低死亡风险，减少西药用量，减少药物引起的华法林抵抗；后期患者处于皮下紫斑自然吸收过程，无特效西药治疗，中医以益气摄血、活血止血为法，促进皮下血肿的吸收，展现了中医辨证论治，随证治之的特点，明显降低了皮下血肿吸收所用的时间，减少因停用抗凝药物时间过长引起的栓塞性疾病，降低风险。在疾病的不同时期，使用不同的加减治疗，体现了中医辨证中“同病异治”的特点。另一方面，患者常因出血、吸收热出现发热、汗出、乏力等症状，感染指标无明显升高，西药缺乏相应的治疗措施，中医在此领域可发挥明显的优势。补中益气汤在治疗皮下血肿的同时治疗发热，体现了“异病同治”的治疗思想，起到退热、改善患者症状、缩短住院时间的作用。由此可见，中医通过在不同疾病及同种疾病不同发展过程中辨证治疗，减少了西药使用种类及数量，避免了药物的不良反应，且临床疗效明确，体现了中医在急危重症治疗中的显著优势。