滋肾填精通痹法治疗间质性肺疾病经验

陈申达 蒋锋利 蔡松 孔维鑫 张晶 任士杰 王金娥 张立山

间质性肺疾病(interstitial lung diseases，ILD)是一组以炎症和肺纤维化为特点的弥漫性肺疾病的总称，病变以肺泡壁为主并累及肺泡周围组织和与之相邻的支撑结构。临床可见干咳，进行性呼吸困难，伴肺弥散功能减退和不同程度的低氧血症，胸部高分辨率CT对本病的诊断与评估意义重大，通常早期即可见到小叶间隔增厚及磨玻璃影改变。治疗上西医采用激素、免疫抑制剂、抗纤维化、抗氧化、肺移植等，但不同类型的ILD治疗及预后不尽相同，有些(如特发性肺间质纤维化)对激素、免疫抑制剂反应差，也有部分患者因出现药物不良反应而停药[1]。中医通过辨证施治随证加减，在早期改善症状、进展期延缓病情恶化、晚期减轻并发症等方面具有独特优势。

据其临床症状表现，本病可归属中医“肺痹”“肺痿”范畴，肺痹多实，肺痿偏虚，有学者认为本病初期发为肺痹，终末期以肺痿为表现[2]。而临床中肺痿与肺痹又可相兼为病，痹中有痿，痿中有痹的情况更为多见[3-4]。笔者通过临床观察发现，ILD患者多涉及肾精亏虚，邪气痹肺的病机特点，因而针对这部分患者，处理好滋肾填精与宣通肺痹两者的关系尤为重要，进而提出滋肾填精通痹一法。

1 中西医对ILD肾虚肺痹的病机阐释

1.1 肾精亏耗是形成ILD的本虚基础

“阴者，藏精而起亟也”(《素问·生气通天论篇》)，“精化为气”(《素问·阴阳应象大论篇》)，“夫精者，身之本也”(《素问·金匮真言论篇》)。阴藏精于内，不断地化生气，是构成人体和维系生命活动的物质基础。肾中所藏之精，又为五脏六腑之精的根本。从肺肾的关系来看，肾主纳气，肺司呼吸，生理上金水相生，经脉相连，“肾足少阴之脉，……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中……其支者，从肺出络心，注胸中”(《灵枢·经脉》)。若肾精匮乏，一方面影响肾的纳气功能；另一方面肾精不能上滋于肺，肺体失于肾水濡润，进而导致肺叶痿弱不用。此外，《灵枢·营卫生会》云“卫出于下焦”，卫气实际上是根源于肾的。《素问·四时刺逆从论篇》中有少阴不足则病肺痹的相关记载，《冯氏锦囊秘录》言：“足于精者，百病不生，穷于精者，万邪蜂起。”皆提示肾精亏耗，卫气化源不足，也是构成外邪痹肺的前提条件。现代研究表明，中医的“肾”与人体内分泌代谢、免疫调节机制等相关，肾虚容易导致自身免疫功能紊乱而发病[5]。ILD患者也常因肾虚摄纳失司，出现气短、乏力、进行性呼吸困难等表现。

1.2 邪气痹肺是ILD发病之标

笔者认为引起ILD的邪痹，依据来源及病机特点的不同，有以下两种情况：(1)风寒暑湿等六淫之邪初犯人体肌表，由外而内，痹阻肺脉。《素问·痹论篇》记载了“风寒湿三气杂至，合而为痹……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。叶天士在《素问》基础上，提出六淫致痹说：“肺为娇脏，凡六淫之气，一有所着，即能致病。”(《临证指南医案·肺痹》)可见外邪之至，会使肺“失其清肃之令，痹塞不通爽”，遂成肺痹。临床见到的一些结缔组织病患者合并肺间质改变时，既出现咳嗽、喘息等肺痹症状，又表现有发热、皮疹、关节疼痛、肌肉酸疼或无力、口眼干燥等，可认为是外邪(风、寒、湿、燥等)痹肺的征象。ILD早期多见此类型，此时肺痹尚轻，病多在气分。(2)脏器虚损，气虚无力帅血以行，瘀血痹阻肺络，阻碍新血生成，日久凝滞而干，形成虚劳“干血”病机，瘀血痹阻，络气不通为“实”的一面，气血不充，络虚不荣为“虚”的一面[6-7]。目前的实验研究证实，应用中药搜剔肺络、缓中补虚的方法对肺纤维化大鼠有一定治疗作用[8-9]。干血痹阻肺络，临床可见干咳、胸满胁胀、肌肤甲错、面色黧黑、口唇发绀、舌质紫黯等表现，胸部HRCT常以蜂窝肺为特点，病变往往进展至肺间质纤维化阶段，此时邪痹较重，病深及血分。

1.3 肺间质纤维化进展过程与“肾虚”“肺痹”密切相关

现代医学将“肾虚”“肺痹”等中医概念与ILD的发病机制联系起来，并在此基础上进行广泛深入研究。中医学的“肾”涵盖了机体免疫、内分泌(下丘脑—垂体—肾上腺轴)、生殖系统等功能。有学者研究发现，肾虚动物模型中辅助型T细胞2(T helper 2 cell，Th2)细胞因子、白细胞介素(interleukin，IL)-4、IL-6升高，辅助型T细胞1(T helper 1 cell，Th1)细胞因子、γ-干扰素显著降低，T淋巴细胞亚群呈Th2优势的免疫功能紊乱[10]。Th1细胞通过调节分泌γ-干扰素，可拮抗肺纤维化的形成，起到保护作用；Th2细胞因子释放的IL-4、IL-13等，能够刺激成纤维细胞增殖、胶原生成和成纤维细胞向肌成纤维细胞分化，促进肺纤维化发生，肾虚时上述免疫平衡的打破，与ILD发病机制中的炎症损伤及异常修复有关[11]。“痹”者，闭也，有阻塞之意。形成肺痹的病因可以是外邪内舍于肺，如颗粒、粉尘、烟雾等外源性致病因素吸入，导致转化生长因子-β1、血小板衍生生长因子、IL-4、IL-13等生长因子及细胞因子释放，基质金属蛋白酶/组织金属蛋白酶抑制剂失衡，肺泡上皮损伤，细胞外基质沉积，闭阻于肺络；也可以是内邪干肺，体内释放多种炎症介质，抑制降纤途径，促纤维效应等机制，形成血液高凝及组织缺血、缺氧的病理状态，促使血管内皮细胞生长因子、肺组织转化生长因子-β1的大量激活[12]。“肾虚”与“肺痹”相互作用，相互影响，最终导致肺间质纤维化的发生。

2 动静结合是滋肾填精通痹法的配伍特点

“其实者，散而泻之”“精不足者，补之以味”(《素问·阴阳应象大论篇》)，肺痹属实宜通，肺痿本虚当补，故滋肾填精通痹法的用药必定符合动静结合的规律。常用动药宣通肺痹，包括：麻黄、桂枝、防风、防己等，另如水蛭、地龙等虫类搜剔肺络之品，亦属动药范畴；常用静药滋肾填精，如：生地、熟地、枸杞、补骨脂、核桃仁、菟丝子，还可增入鹿角胶、阿胶、蛤蚧等血肉有情之品。动药可制约静药的滋腻，静药可防动药太过耗散，动静结合，相得益彰。因其以肾精亏耗为本，肺为邪痹尚轻，故在药量上动药与静药当有所差异，意在处理好滋肾填精与宣通肺痹两者的关系。一般滋肾填精的静药剂量稍重，而动药当以小剂宣通为宜。若肺痹较重或瘀血明显者，可适当增加动药以宣通气血。动药之中多包含有风药，外能祛风散邪，走表护卫，内能流通血脉，通肺痹以治标。静药可滋肾填精以治其本。故动静药结合往往能标本兼顾，外内同治。

3 滋肾填精通痹法的常用方剂

3.1 防己地黄汤兼通络祛湿之效

防己地黄汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”历代医家根据“如狂状”“妄行”“独语不休”，广泛运用于神志病，通常见到患者有长期失眠、焦虑、抑郁等症状。ILD患者若为肾精亏虚，肺脉痹阻，治疗当滋肾填精，通利血痹，防己地黄汤恰合此种病机。方中之生地可“逐血痹，填骨髓”(《神农本草经》)，原方重用至二斤。桂枝色赤入心，合生地交通心肾，合甘草辛甘化阳，能宣通上焦心肺气机，令血脉流通。ILD多以干咳为主，风燥、阴虚多见，防风既为风药润剂，胜湿而不伤阴，祛风理气而不燥，又可走表固卫以御外邪。防己能通络祛湿，张隐庵《本草崇源》谓其：“气味辛平，茎空藤蔓，根纹如车辐，能启在下之水精而上升，通在内之经脉而外达。”因方中有针对湿邪的防风、防己，故防己地黄汤在滋肾填精通痹法之下又兼有祛湿的作用。

3.2 阳和汤法更能温阳祛痰散结

阳和汤出自《外科全生集》：“治鹤膝风，贴骨疽，及一切阴疽。”方名冠以“阳和”，取其阳和一转，阴凝自散之意，因而全方温阳力量更强。方中重用熟地一两滋肾填精，配伍鹿角胶温养精血，若气血虚甚，也可将桂枝易为肉桂以鼓舞气血。形体丰腴，咯吐白痰，手足易冷，大便易不成形，舌暗胖苔白腻，脉沉细等阳虚痰凝的患者用之，可改善其体质状态。白芥子能祛皮里膜外之痰，涤除肺中痰涎，配麻黄、桂枝发越阳气，炮姜温中阳，秉仲景“病痰饮者，当以温药和之”之大法，因此阳和汤在滋肾填精通痹的基础上，更兼温阳祛痰散结之功。现代研究表明，某些补肾药如补骨脂、核桃仁、蛤蚧等均具有增强免疫力、镇咳、平喘的作用[13]，在治疗ILD时可随证加减使用。

3.3 炙甘草汤功擅疗肺痿定咳喘

炙甘草汤涉及3处条文，《伤寒论》177条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”；《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死”以及《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“治肺痿涎唾多，心中温温液液者”。观“虚劳”“肺痿”“脉结悸”可知，此型ILD患者多兼心律失常的表现，上焦津液极度匮乏，下焦阴不能支，身体产生虚性代偿，故见消瘦，心悸，汗出而闷。此时，肺痿涎唾多，已无痰液生成，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》描述为“息张口短气者，肺痿唾沫”。炙甘草汤重用生地一斤，与阿胶相伍，共奏益肾填精之功。阿胶为血肉有情之品，《本草新编》谓其“止嗽”“定喘促”“坚骨滋肾，乃益肺之妙剂”。麦冬、麻仁、人参、甘草、大枣补养阴血，桂枝配生姜，复以清酒浓煎，宣通上焦阳气，推动血行，且能散寒通络。岳美中先生也用本方治疗咳喘、涎唾多、心中泛泛恶恶者，确有良效。全方阴药共占七分，而阳药仅三分，如岳老所言：“阴药非重量，则仓促间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之勉之。”[14]

4 病案举隅

4.1 防己地黄汤治疗间质性肺炎

患者，女性，62岁，2018年9月6日因“干咳气短1年半”就诊于北京中医药大学东直门医院张立山诊室。2016年12月当地医院查肺功能(2016年12月13日)：第一秒用力呼气容积占预计值53%，一秒用力呼气量/用力肺活量比值98%，中重度限制性通气功能障碍，小气道病变为主。胸部CT(2016年12月23日)示双肺可见斑片状及条索影，以双下肺为著，右肺下叶外基底段小空腔影，纵膈内可见轻度淋巴结肿大。查体：双肺底可闻及少许爆裂音。诊为间质性肺炎，予激素治疗后症状改善。后当地胸科医院予每天一次口服强的松30 mg/次，两个月前减至每天一次、5 mg/次维持剂量。辅助检查：胸部CT(2018年9月1日)：双肺下叶见絮状密度增高影，边缘模糊，双肺炎性病变。刻下：爬2～3楼便觉气短，阴天时感胸闷，无咳嗽，痰少，眠差，晚间10点能入睡，半夜醒来后难以入睡，纳可，口干，偶有口苦，大便正常，近日小便不利，久立后双腿不自主打颤。舌胖淡红苔薄腻，脉右沉细弦，左寸关沉细尺弱。中医诊断：肺痹(肾精亏虚，肺脉痹阻)。处方：防己6 g、炙甘草6 g、桂枝10 g、茯苓12 g、防风10 g、熟地黄90 g，颗粒14剂，水冲服，日1剂，早晚分两次服。

2018年9月20日二诊：患者平卧时胸闷症状改善，痰可排出，爬二楼仍有气喘，睡眠好转，二便调，仍觉口干，伴阵阵汗出。予前方加生晒参12 g、麦冬15 g、五味子10 g，再进21剂，服法同前。服药后患者平卧基本无胸闷，睡眠明显改善，二便调。

患者此后的治疗均在防己地黄汤的基础上加减，随访过程中病情一直稳定，胸部CT(2019年9月19日)示斑片及条索影较前明显吸收。肺功能(2020年6月16日)检查：第一秒用力呼气容积占预计值83.4%，一秒用力呼气量/用力肺活量比值102.9%，轻度限制性通气功能障碍，小气道功能异常，弥散量轻度减低，肺一氧化碳弥散功能70.8%。激素已减至5 mg，隔日一片，自诉服中药以来基本未感冒、无咳嗽，既往上2楼即喘，现可外出跳广场舞。

按 本案患者久咳肾虚精亏，摄纳失常，表现为进行性胸闷气短，呼吸困难。外加长期服用激素，耗蚀阴精，肾水匮乏征象展露。肾精亏虚，阳无以化，气化失司，故见小便不利；水亏则肝木失和，筋脉失养，虚风内动，故患者久立后出现双腿打颤；下焦真阴不足，心肾不能相交，则又苦于夜间眠差；肾水不能上滋肺脉，正气虚馁，肺脉为邪所痹阻，形成肾虚肺痹之病机。笔者团队选用防己地黄汤加减，考虑本患肾精亏损为主要矛盾，生地清热养阴有余，而滋肾填精不足，故将方中的生地易为熟地，大滋肾水，更能切中病机，加茯苓祛除饮邪。二诊患者症状好转，仍口干汗出，予前方合益气养阴之生脉散。守方加减调治，患者肾精渐充，正气恢复，肺痹得以宣通，故干咳气短症状随之减轻，复查影像学及肺功能较前明显好转，精神状态也大为改善。

4.2 阳和汤治疗间质性肺炎

患者，女性，33岁，2018年4月19日来诊：于外院查胸部CT示：双肺胸膜下多发片状磨玻璃密度影及索条影，双肺间质性改变。刻下：咳嗽，咳痰，量少，色黄质黏，胸闷，偶有憋气，体丰，肤白，手足易冷，伴口干，咽略干，大便成形，既往月经极不规律，推迟，甚至半年一行，偶尔身起疹。舌黯苔薄，脉沉细滑。中医诊断：肺痹(阳虚痰凝，瘀血内阻)。处方：鹿角胶10 g、麻黄6 g、桂枝15 g、炮姜6 g、熟地黄30 g、白芥子6 g、炙甘草6 g、赤芍10 g、桃仁10 g、茯苓12 g、牡丹皮10 g、蒲公英30 g，颗粒14剂，水冲服，日1剂，早晚分两次服。

2018年5月3日二诊：病情平稳，晨起咳出少量黄痰，胸闷明显减轻，手足易冷，口微苦，大便成形，身未起疹。舌淡红苔薄，脉沉细。前方去蒲公英，加黄芩10 g、鸡内金10 g，颗粒14剂。

守方加减直至2019年6月20日复诊，患者自诉服药期间病情平稳，胸闷、憋气较先前有明显改善，月经基本1～2月一行。此次复查肺功能(2019年6月14日)：第一秒用力呼气容积占预计值78%，一秒用力呼气量/用力肺活量比值84%，肺一氧化碳弥散功能72%，用力肺活量3.33 L。胸部CT(2019年6月20日)与先前对比，双肺胸膜下多发片状磨玻璃密度影及索条影，较前部分吸收好转。

按 本例患者单纯口服中药改善病情。患者体丰、肤白、手足易冷、脉沉细滑，阳虚是其根本体质状态。阳虚寒痰凝滞，痹阻肺脉可发为肺痹，症见咳嗽、咯痰、胸闷而胀。寒凝胞脉，肾精亏损，冲任失调，因此患者的月经始终推迟，甚至半年一行，故选用阳和汤温阳化痰，因阳虚脉络失于温养，气机又为寒痰所遏，肺脉趋于凝滞，复以桂枝茯苓丸活血通痹。两方合用，既可温肾阳，填精髓，又能通肺痹，化痰涎，令阳气壮旺，肾精充足，气血流通，阴凝自散，故药后胸闷、憋气症状得以改善。

5 讨论

ILD是一类涵盖了200多种可导致肺纤维化疾病的总称，肺组织的纤维疤痕可引起肺功能不可逆的减退。近年来西医在抗纤维化药物的研发上有所突破，即便如此，它的作用仍然有限，且价格昂贵，难以长期维持治疗。基于此，中医方面需不断探索，丰富ILD的现代病机理论，归纳总结新的治疗思路与方法。本文论述的滋肾填精通痹一法，针对ILD“肾虚”和“肺痹”两个方面，采用动静结合的组方思路，临床可选择的药物组方较多。一些方剂如防己地黄汤、阳和汤、炙甘草汤等，在治疗ILD上共同蕴含滋肾填精通痹之法，却又同中有异。因此对同样是肾虚肺痹的ILD患者，还应辨清病邪性质，结合患者自身的特点，有针对性地选方用药，方能切中病机，提高临床疗效。