门诊中药饮片处方点评及合理用药对策

谭 敏

(罗定市中医院，广东 527200)

中药处方反映临床医师的用药需求及辩证理法，是临床医师辩证论治的凭证、书面记录。中药处方是具有中药煎服方法、数量、名称的书面文件[1]。而中药处方干预、点评是确保中医临床用药有效性、安全性的关键，是中药临床药学工作的关键。但中药饮片处方点评工作存在工作量较大、点评难度较大，点评系统不够完善等。随着我院中西医诊疗工作的不断完善，构建一套适用于临床用药规律、用药特点的中药饮片处方点评方法，为临床合理用药、开具规范的中药饮片处方提供科学依据[2]。本研究选择2018年1月-2020年2月在本院就诊的患者开出的门诊中药饮片处方3000张，进行处方点评工作，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018年1月-2020年2月本院门诊科室的中药饮片处方中，应用HIS系统抽取中药饮片处方3000张，患者3000例，其中男性1650例，女性1350例，年龄24～78岁，平均年龄(54.7±2.5)岁。

1.2 方法

依据《中药调剂学》《中药处方格式及书写规范》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》、2015版《中国药典临床用药须知》中药饮片卷、2015版《中国药典》一部等标准予以点评；HIS点评系统抽取处方方法和工作流程：点评人员包括中药学中高级职称专业人员6人，临床医师门诊质控员30人；每月初，在HIS系统内嵌的点评中药饮片模块内，选择“分配”键抽取各门诊科室上个月中药饮片处方，向点评小组各成员进行分配；点评小组成员收到处方后，在20日前完成点评，向医务处、门诊部反馈点评结果，公示在医院《质量月刊》内，点评专家组裁定有争议的点评处方。点评小组成员登录门诊饮片处方点评系统，查询本月待点评处方，处方信息含有处方金额、诊断、病人的个人信息；开具饮片列表包括医嘱开具医师、饮片类型、用药疗程、用法、剂量、饮片名称等。点评人员通过HIS系统发现并记录不合理处方内容、原因，完成点评后，医师端会即时收到相关信息弹窗，如对不合理处方有异议，可予以申诉，注明处方合理的原因反馈给点评小组，如意见未达成一致，可由专家组裁定。评估患者疾病类型、就诊科室；评估门诊中药饮片处方存在的不合理问题；评估有毒中药饮片使用情况、中药饮片配伍禁忌情况，分析中药饮片处方合理用药的对策。

2 结果

2.1 患者疾病类型、就诊科室情况

患者3000例，疾病类型为：骨科疾病450例，妇科病716例，心脑血管系统疾病1269例，脾胃病150例，呼吸系统疾病415例。处方抽取包括中医内科门诊1414张，中医针灸科门诊420张，妇产科门诊716张，骨科门诊450张。

2.2 门诊中药饮片不合理处方情况分析

门诊中药饮片处方3000张，不合理处方255张(8.5%)，其中包括不适宜处方71张(2.4%)，不规范处方184张(6.1%)，见表1。

表1 门诊中药饮片不合理处方情况分析

2.3 有毒中药饮片使用情况、中药饮片配伍禁忌情况

中药饮片配伍禁忌主要为半夏-附子、全瓜蒌-附子、天花粉-附子、肉桂-赤石脂，见表2。有毒中药饮片超剂量使用频次279次，制半夏为超剂量使用频次最多中药，见表3。

表2 中药饮片配伍禁忌与使用频次

表3 有毒中药饮片使用情况分析

3 讨论

本研究观察门诊中药饮片处方点评和合理用药对策，结果显示：患者3000例，疾病类型为：骨科疾病450例，妇科病716例，心脑血管系统疾病1269例，脾胃病150例，呼吸系统疾病415例。处方抽取包括中医内科门诊1414张，中医针灸科门诊420张，妇产科门诊716张，骨科门诊450张；门诊中药饮片处方3000张，不合理处方255张(8.5%)，其中包括不适宜处方71张(2.4%)，不规范处方184张(6.1%)；中药饮片配伍禁忌主要为半夏-附子、全瓜蒌-附子、天花粉-附子、肉桂-赤石脂；有毒中药饮片超剂量使用频次279次，制半夏为超剂量使用频次最多中药，与常昕楠等[3]的研究结果大体一致，近年来，中药饮片质量因人为利益、养护储存、不规范炮制、加工采收、种植环境等因素而受到影响，为了确保临床用药效果，某些临床医师对中药饮片剂量增加，但中药饮片剂量增加后随之出现的不良反应也逐渐增高。如制何首乌大量或长期应用后极易导致肝损害，肝损害的阐述可能与特殊体质、用药剂量、是否辨证施治等因素密切相关，建议临床医师需根据药典规定剂量应用，同时需询问患者的药物过敏史等情况，可对肝功能予以定期监测[4]。本研究点评门诊中药饮片处方，发现不适宜处方中包括存在“十九畏”“十八反”配伍禁忌且未标明原因、中医用药与诊断不符、中药煎服法不适宜等，而不规范用药包括无特殊情况门诊处方超出常规用药疗程、中药饮片煎煮、调剂法标注错误或未标注、处方缺失临床诊断或诊断不全等[5]。中药配伍禁忌的不合理处方主要为附子与半夏、天花粉、全瓜蒌，赤石脂与肉桂，而有毒中药饮片超剂量使用频次379次，制半夏为超剂量使用频次最多中药(275次)。我院关于中药饮片处方开具需严格执行管理规定，确保病人用药安全性及权益，对中药饮片费用进行严格控制，强化合理应用中药饮片，提高中医临床效果；对中药饮片点评专家小组会议予以定期召开，每月对点评处方中存在的问题进行公示，及时向临床医师反馈，予以指导性建议；同时科教科、医务科、药剂科可协同参与培训临床医师相关专业知识，对合理用药的责任意识予以强化，建立奖罚制度；构建中药饮片信息化系统，梳理需标注脚注及有毒性中药饮片；提高药剂师的专业技术水平，保证临床医师经辨证论治确定的理、法、方、药的准确性。综上所述，对中药饮片处方开展定期点评工作，可确保病人用药的安全性，提高临床中药药学的服务能力。