线锯式泪道扩张联合泪道插管手术对泪道探通失败患儿的效果及远期疗效*

王欢, 贺荣华, 肖向建

1天津市儿童医院眼科(天津 300134)； 2张家口市第四医院眼科(河北张家口 075061)

先天性泪道阻塞是婴幼儿常见的眼部疾病，主要症状为溢泪，多发于鼻泪管下端[1]。足月婴幼儿发病率较高，可达5%～6%[2]。传统方法常采用泪道探通术治疗先天性泪道阻塞，对于泪道探通失败的患儿可多次行泪道探通术，但再阻塞率较高，远期疗效不佳[3]。目前临床上常采用泪道插管手术对泪道探通失败患儿进行治疗，然而因患儿年龄对手术的影响与术后并发症，使该方法有一定局限性，线锯式泪道扩张联合泪道插管手术具有用时短、效果好和并发症少等特点，在既往的研究中证实线锯式泪道扩张联合泪道插管手术对治疗先天性泪道阻塞患儿有良好的治疗效果[4-5]。但线锯式泪道扩张联合泪道插管手术对泪道探通失败患儿的疗效及作用仍需要进一步探讨。为此，本研究以泪道探通失败患儿作为研究对象，分析线锯式泪道扩张联合泪道插管手术对泪道探通失败患儿的效果及远期预后，为此类患儿总结临床治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月至2018年8月收治的97例(154眼)泪道探通失败患儿作为研究对象，采取简单随机化方法分为对照组48例(76眼)和观察组49例(78眼)。对照组男25例(41眼)，女23例(35眼)；年龄6～12个月26例(39眼)，12～18个月22例(37眼)；泪道探通次数1～3次，平均(2.01±0.41)次。观察组男26例(42眼)，女23例(36眼)；年龄6～12个月25例(41眼)，12～18个月24例(37眼)；泪道探通次数1～3次，平均(1.98±0.39)次。两组一般资料相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，本研究获本院伦理委员会审批同意(伦理号：L2017017)。

纳入标准：(1)患儿均符合泪道探通失败的诊断标准[6]；(2)均有≥1次泪道探通史；(3)可配合相关治疗检查与远期随访；(4)患儿家长签署知情同意书。

排除标准：(1)精神异常者；(2)有先天性泪道发育不全或泪囊瘘等疾病的特殊患儿；(3)有眼部其他病变者；(4)依从性差者。

1.2 方法 静脉注射氯胺酮1 mg/kg进行全麻，1～2 min后对患儿进行手术，固定患儿头部与四肢，在术前常规冲洗泪道以清除泪囊分泌物。对照组患儿采用泪道插管手术，用镊子将麻黄素棉球放置于下鼻道黏膜后，并扩张下泪小点，随后沿泪道将Ritleng探针置入鼻泪管，将针芯抽出，把硅胶管(北京精诚创业医疗器械有限公司，生产许可证号20020057)顺着探针置于鼻泪管开口处，用取线钩将硅胶管引导线从下鼻道勾出，同样方法使另一端引导线进入上泪小点，将硅胶管固定在鼻翼处并剪去引导线。术后点1滴麻黄素于患儿鼻腔；点1滴妥布霉素地塞米松滴眼液于其患眼，滴用1周，同时冲洗泪道，术后1个月内1次/周，术后2个月内每半月1次，拔管后1次/月；使用鼻腔喷雾器为患儿喷鼻，3次/d，涂红霉素眼膏于鼻翼，2次/d。

观察组患儿在上述基础上再采用线锯式泪道扩张，麻醉方法同对照组，将探针从上泪点插入泪小管，经鼻泪管至下鼻道后，将聚丙烯软引导系统的前端粗段(直径0.40 mm)置入探通针，用Ritleng泪道钩从鼻腔将聚丙烯导丝勾出，将探针从泪道拔出并将聚丙烯软引导系统直径为0.20 mm的细段经探针凹槽轨道引出，同样方式将连接硅胶管另一端的引导系经下泪点从鼻腔引出，顺鼻腔牵出软引导导丝并将粗段引入鼻泪管，手持细段进行数次来回牵拉，令粗段扩张泪道，顺鼻腔将聚丙烯软导丝牵出，同时令硅胶管滑入泪道，之后自鼻腔引出，采用5-0聚丙烯线缝合固定硅胶管于鼻翼外侧。术后方法同对照组。

1.3 观察指标 (1)比较两组患儿恢复情况：对比拔管时间和泪道功能恢复时间；泪道功能恢复时间指泪道由不通畅或冲洗有返流等不正常状态恢复至可顺畅引流泪液的正常功能时所用的时间。(2)比较两组患儿治疗效果：术后1个月观察两组疗效，分为痊愈、显效、有效和无效4个等级[7]，痊愈则是拔管后冲洗泪道通畅，且无阻力或返流，无溢目症状；显效为拔管后冲洗泪道通畅，但偶有溢目症状；有效为冲洗泪道不通畅，有阻力或返流，偶有溢目症状；无效即冲洗泪道不通畅，冲洗液被返流，有溢目症状。对比总有效率，总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。(3)比较两组患儿并发症情况：统计术后3个月两组患儿鼻腔出血、泪小点撕裂、缝线脱落和硅胶管脱出并发症发生情况。(4)比较两组患儿远期疗效：随访1年，观察患儿远期疗效情况，对比患儿治愈、再阻塞情况和再阻塞率。治愈指患儿无溢泪、眼分泌物多等情况，且冲洗泪道通畅；再阻塞指症状虽在术后消失，但随访中出现溢泪、眼分泌物增多、冲洗泪道不通畅等情况[8]。

2 结果

2.1 患者治疗前后效果对比 两组患者治疗前症状有溢泪、眼分泌物多，治疗后患者症状均有所改善，溢泪情况明显改善、眼分泌物明显减少。本研究所使用图片已经患儿家属知情同意使用，见图1。

注：A：患者性别男，年龄2个月，右眼为患眼，治疗前眼分泌物多，治疗1周后眼分泌物明显减少；B：患者性别男，年龄6个月，右眼为患眼，治疗前出现溢泪，治疗1周后溢泪症状明显改善；C:患者性别女，年龄5个月，左眼为患眼，治疗前眼分泌物多，治疗1周后眼分泌物明显减少；D:患者性别女，年龄4个月，右眼为患眼，治疗前出现溢泪，治疗1周后溢泪症状明显改善图1 患者治疗前后效果对比

2.2 两组恢复情况比较 观察组患儿拔管时间和泪道功能恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿拔管时间与泪道功能恢复时间比较

2.3 两组治疗效果比较 观察组患儿治疗效果等级分布与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗总有效率为97.44%，高于对照组的82.89%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿治疗效果对比 例(%)

2.4 两组并发症情况比较 观察组有1例鼻腔出血并发泪小点撕裂、1例缝线脱落并发硅胶管脱出，并发症发生率为4.08%(2/49)；对照组有2例鼻腔出血并发泪小点撕裂，2例缝线脱落并发硅胶管脱出、3例鼻腔出血并发缝线脱落、2例单纯鼻腔出血、1例单纯泪小点撕裂、1例单纯硅胶管脱出，并发症发生率为20.83%(10/48)。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(校正2=4.826，P=0.028)。

2.5 两组远期疗效比较 观察组再阻塞率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后1年治愈率、再阻塞率情况相比较 例(%)

3 讨论

先天性泪道阻塞是上皮细胞残渣或膜组织阻塞所致，若治疗不及时会产生多种并发症如泪囊炎、结膜炎等炎性反应[9]。长期以往可能会导致患儿排泄泪液功丧失，严重时甚至会出现泪囊穿孔、泪囊瘘等情况，少数患儿长期溢泪导致眼睑皮肤出现湿疹，严重时会出现皮肤溃烂[10-11]。目前临床上常采用泪囊区按摩、抗生素眼药、冲洗泪道和泪道探通术等治疗方式[12-13]。泪道探通后鼻泪管黏膜易再粘连，会导致持久不愈，同时对泪道探通失败患儿进行反复探通可能会损伤泪小管，甚至导致其永久性粘连或闭锁，对后续治疗增加困难，故常采用泪道插管手术进行治疗[14]。锯式泪道扩张联合泪道插管手术在临床上有操作简单、用时短、患儿无痛苦且不损伤泪道或下鼻道等优点，但其对泪道探通失败患儿的治疗效果仍需探讨[15]。

本研究中，观察组患儿拔管时间和泪道功能恢复时间均短于对照组，且观察组治疗总有效率高于对照组，提示线锯式泪道扩张联合泪道插管手术治疗泪道探通失败患儿能缩短恢复时间且疗效好。研究表明[16]，先天性泪道阻塞成年患者因泪道虹吸作用消失，功能性溢泪非常顽固，故应在早期进行治疗，不过6个月内患儿泪道排泪功能与泪器尚未发育完全，不宜手术。在合理时期内尽早对患儿采取线锯式泪道扩张联合泪道插管手术不仅治疗效果理想还利于泪道功能恢复[17]。改良式Ritleng泪道插管系统拥有独特设计的泪道软引导系统、扩张功能、一体式硅胶管与可退出软引导系统的漏斗状中空探针[18]。所以线锯式泪道扩张联合泪道插管手术操作简便易行，术中使用的软引导丝材质柔软光滑可避免损伤泪道，在其连接下同样柔软的硅胶管能顺利进入泪道，特殊的系统装置设计可同步完成泪道探通、扩张与硅胶管植入等环节，适用于难治性泪道阻塞的低龄患儿[19]。韩立坡等[20]研究中表示联合治疗并没有缩短术后恢复时间，与本研究结果不符，分析原因可能是线锯式泪道扩张操作简便且损伤小，拥有良好治疗效果的同时可缩短恢复时间。

本研究中，观察组并发症发生率与再阻塞率均低于对照组，提示线锯式泪道扩张联合泪道插管手术治疗泪道探通失败患儿可减少并发和再阻塞情况。线锯式泪道扩张联合泪道插管手术操作简单、安全合理且效果颇佳，其含有能退出软引导系统的特制不锈钢空心漏斗式探针，同时有独特的泪道引导、扩张和插管系统，能避免多次探通产生的泪道损伤。泪道探通术反复探通使假道产生风险增加，且易刺激泪道黏膜出现瘢痕粘连。泪道插管手术常出现鼻腔出血、泪小点撕裂、缝线脱落或硅胶管脱出等并发症，术后易出现复发，患儿泪道排泪功能的减弱，使其即使在术后泪道已经冲洗通畅，仍会出现顽固性溢泪，反复发作。线锯式泪道扩张联合泪道插管手术具有减少并发和后遗症、提高视力和美观度的优势。韩立坡等[21]研究中表示改良式Ritleng泪道插管系统可一定程度减少并发症发生，与本研究结果一致，本研究中线锯式泪道扩张联合泪道插管手术治疗泪道探通失败患儿减少并发的同时亦可降低再阻塞率，有良好的远期预后。

综上所述，线锯式泪道扩张联合泪道插管手术治疗泪道探通失败患儿能缩短恢复时间，疗效好，同时可减少并发和再阻塞情况。该手术操作简单且安全优有效，值得临床借鉴和推广。