湿化高流量鼻导管通气全身麻醉下支撑喉镜手术后苏醒延迟1例分析

肖翠容, 刘友坦△, 李平

南方医科大学深圳医院 1麻醉科， 2耳鼻喉科(广东深圳 518101)

湿化高流量鼻导管通气(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是指使用特殊的装置输送持续性湿化温暖的氧气，通过高达70 L/min鼻导管给氧达到高达100% FiO2，并可产生一定的呼气末正压，可以为镇静的气道管理困难患者，自主呼吸存在或自主呼吸暂停时间较短的患者，提供高流量氧供，避免其发生低氧血症。目前在麻醉科的应用主要为处理手术麻醉复苏期的低氧血症，PACU机械通气的序贯治疗，有创/无创通气的撤机，全麻诱导供氧，尤其利于肥胖、困难气道患者，可延长安全窒息时间，利于气管插管及其他紧急处理措施的实施[1-2]。目前在上呼吸道手术中常用的通气方法是气管插管和喷射通气，但是气管导管可能不利于手术操作，通常需要在手术过程中重复气管插管和拔管，而喷射通气会使操作术野不稳定，不利于手术。HFNC的应用是气道手术中一项革命性的氧合技术，在喉显微手术中可能有较好的应用前景。国外有不少将HFNC用于气道手术中肌肉松弛状态下供氧的报道，大部分病例脉搏氧饱和度可维持高于95%，但几乎所有病例均会出现不同程度的二氧化碳潴留，最高PaCO2从65～91.5 mmHg不等，最高PETCO2从65.2～120 mmHg不等，PETCO2达到120 mmHg的患者未出现心律失常等不良事件[3]，而国内鲜见用于气道术中的报道。

1 临床资料

2 讨论

2.1 从该病例中得到的启发 (1)优化流程，麻醉诱导之前应充分给氧去氮，再开始静脉注射麻醉药物，因为HFNC比面罩加压通气的预充氧效果差[4]，患者入睡后应予面罩加压通气直至手术医生准备好消毒铺单。应与手术医生充分沟通并完美配合，尽量缩短手术消毒铺单和器械准备时间，或者消毒铺单后使用无菌面罩予控制呼吸至PETCO2正常后再开始手术，该病例中消毒铺单和器械准备时间长达10 min，明显延长了患者的窒息时间，加剧了二氧化碳潴留。在较复杂的长时间气道内手术中应用时，可以维持较长时间的窒息氧合，减少手术被迫中断次数，在关键步骤完成后，或者操作间隙可考虑支撑喉镜下插入气管导管机控通气，清除二氧化碳。(2)HFNC并未建立稳定气道，使用过程中应保证气道通畅，否则通气效果差。其气道保护作用差，应注意预防返流，镜下一旦发现返流物应及时吸引，避免误吸。(3)该病例出现了明显胃肠胀气，第1种可能是支撑喉镜需暴露会厌谷，对舌根的牵拉过度导致食管口开放，大量气体进入消化道，暂时未检索到相关的文献，但耳鼻喉科医生提示有这种可能，临床上麻醉医生使用喉镜暴露声门时发现，偶尔上提会厌谷过度可见食管入口明显开放。所以建议使用HFNC时，放置支撑喉镜时应注意勿开放食管入口，或者术后进行胃肠减压。第2种可能是面罩通气时气道开放不充分，或者通气容量、压力过大，导致气体进入消化道。建议面罩通气时充分开放气道，避免潮气量或通气压力过大，或者术后置入喉罩/气管导管机械通气。

2.2 HFNC维持氧合，清除二氧化碳的机制 该患者使用肌肉松弛剂后，完全停止呼吸，手术期间仅进行HFNC，支撑喉镜尖端置于舌根部，充分暴露病灶，同时开放了气道，因受到牵拉，食管入口也处于开放状态，高流量的氧气可以进入肺内进行窒息氧合[5]，或者进入消化道而引起胃肠胀气，亦或经口腔排出体外，影响气道压力和窒息氧合效果[6]。低通气时，只要肺泡内氧分压不低于60 mmHg，氧的弥散不受影响[7]，故在HFNC过程中，通气虽不如呼吸机或自主呼吸可以短时间有大量新鲜气流进入肺内，但高流量的氧气流可以源源不断地进入肺泡，使肺泡氧分压不低于60 mmHg，可以正常弥散，维持氧合，该患者前2次动脉血气分析结果中氧分压与正常机控通气无异，说明HFNC可以维持窒息氧合至少20 min。而二氧化碳的弥散率是氧气的20倍，且二氧化碳解离曲线呈线性，没有饱和点；一般在低通气时，肺泡二氧化碳分压很快升高，与血中二氧化碳分压水平相差无几，使其弥散发生障碍，易发生二氧化碳潴留，PaCO2以3～5 mmHg/min的速度升高，在20～30 min就可超过100 mmHg，并诱发心律失常[8]。本病例麻醉前未行动脉血气分析，患者术前情况好，如果麻醉前PaCO2正常，约40 mmHg，高流量给氧前10 min PaCO2升高的速度为3.72 mmHg/min，后10 min的速度为0.43 mmHg/min，平均升高速度2.075 mmHg/min，低于一般低通气情况下的升高速度，提示HFNC期间可能存在一定的二氧化碳清除，与国外文献相符[9]，其可能的二氧化碳清除机制是：由于持续高流量喷射产生湍流，通过气体混合和死腔空间冲洗，可以清除部分二氧化碳，心源性振荡似乎在辅助通气中也有一定的作用[10]。

2.3 高二氧化碳血症对脑功能的影响及机制 该患者苏醒速度慢、苏醒质量较差，有以下几种可能：(1)肌松药作用残留。本病例中使用的肌松药是顺式阿曲库铵，清除半衰期为22～29 min[11]，用药后35 min使用非特异性拮抗剂新斯的明，呼吸很快恢复正常，而意识仍较差，基本可以排除肌松药对患者后期意识的影响。(2)镇静药物残留。麻醉维持使用丙泊酚[6 mg/(kg·h)]，瑞芬太尼[0.3 μg/(kg·min)]，较平时偏大，但手术时间短，且两者均为快速代谢药物，影响意识的时间很短，但术中未监测麻醉深度，故不能完全排除。(3)手术因素。手术时间短，术程顺利，无不良事件发生，可以排除。(4)神经系统不良事件。无局灶神经症状，基本可以排除。(5)内环境异常。术中补液量适度，水、电解质基本正常。该病例在应用HFNC过程中，可以较好地维持氧合，但二氧化碳清除有限，术中、术后出现明显的高二氧化碳血症、酸中毒，这可能是患者苏醒延迟和苏醒质量差的主要原因。

综上所述，HFNC可以延长安全窒息时间，可用于喉部手术、气管异物、气管狭窄等气道内手术，临床应当遵守HFNC专家共识的建议，规范操作，HFNC预充氧时间不能太短，长时间窒息可能导致二氧化碳潴留，明显的二氧化碳潴留对意识有一定的影响，临床应用中要重视。