紫杉醇球囊与普通球囊对冠状动脉小血管病变的疗效对比

李现立, 姬洪涛

濮阳市安阳地区医院心血管内科(河南濮阳 455000)

冠状动脉小血管病变(small vessel disease，SVD)是一种临床常见且极具挑战性的疾病，通常指参考血管直径≤2.75 mm的血管病变[1]。尽管由小血管病变引起的缺血程度有限，但在病变导致局部缺血的情况下必须通过经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)进行血运重建。相关研究表明，大约35%的PCI是在小血管上进行的[2-3]。然而，传统的普通球囊(plain balloon angioplasty，POBA)血管形成术在术后会产生机械性血管回缩和再狭窄，POBA的固有缺陷对SVD患者危害极大。因此，SVD一直是PCI技术需要攻克的难点。在过去几年里，紫杉醇涂层球囊(paclitaxel-coated balloon，PCB)血管形成术已经成为一种极有前景的SVD治疗干预措施[4-5]，其可通过冠状动脉血管壁的局部扩张释放紫杉醇，从而抑制血管内膜的生长。此过程无需植入金属支架，且术后血栓发生率低。目前在支架再狭窄的治疗中应用广泛，可显著降低支架患者术后的再狭窄率，这为研究SVD的临床治疗提供了新的思路。基于此，本研究以我院收治的120例SVD患者为研究样本，旨在对比PCB与POBA在SVD的临床治疗效果，以期为SVD患者的治疗提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年3月于本院接受冠状动脉血管造影，结果显示存在局部缺血需采用PCI技术治疗的120例SVD患者作为研究对象。随机分为观察组(采用PCB，n=60)和对照组(采用POBA，n=60)，且两组患者的基线与病变特征差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已经我院伦理委员会批准，且所有参与研究者皆已签署知情同意书。

表1 患者基线与病变特征

1.1.1 纳入标准 年龄≥20岁的稳定型或不稳定型心绞痛或无症状型心肌缺血患者；冠状动脉狭窄程度50%～100%；参考血管直径2.0～2.75 mm，病变长度<22 mm，累及两支的病变≤2处；符合PCI治疗标准。

1.1.2 排除标准 急性心肌梗死发作后≤72 h的患者；急性心力衰竭；怀孕或哺乳期女性；肾功能不全(血清肌酐>1.5 mg/dL)；左心室功能低下(左心室射血分数<30%)；对抗凝药物、紫杉醇或造影剂有使用禁忌或不耐受的患者；冠状动脉左主干病变；符合冠状动脉旁路移植术标准的患者；血管分叉处病变≤2.0 mm；单个分支中有多个病变；有高度钙化病灶且难以用球囊扩张的患者；高度弯曲病变≥90%；冠状动脉瘤；先前已放置紫杉醇洗脱支架或在之前25周内已进行药物洗脱支架放置的患者。

1.2 方法 采用6F的小腔径指引导管与半顺应性球囊对血管进行预扩张。当达到良好的扩张度(残余狭窄<50%)后，即开展本研究。观察组采用比病灶两端均长2 mm的PCB用于完全覆盖病灶，随后将气压保持在7个标准大气压(1.0×101.325 kPa)下，扩张30 s以上。若球囊未穿过病变区域，则将其暂时移除，用新的PCB再进行预扩张。若球囊仍未穿过病变区域，则进行救助治疗(使用普通的球囊导管和单纯金属支架)。对照组中，未涂层球囊可多次进行扩张，无需更换。若残余狭窄≥50%或病变部位伴有限流性夹层，则应由医师酌情进行救助治疗。两组患者均在术前服用两种抗血小板药物阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)，并在术后12周持续服用。此后，可简化为阿司匹林单一疗法。

定量冠脉造影术(quantitative coronary angiography, QCA)用于测定干预治疗前后和出院后第25周患者的血管病变长度、参考血管直径、最小管腔直径，以评估患者的临床病程。

1.3 观察指标 (1)晚期管腔丢失(late lumen loss，LLL)为治疗后最小管腔直径与第25周最小管腔直径的差值。二次狭窄率用于评估患者预后疗效。(2)靶血管衰竭事件(target vessel failure，TVF)发生率。靶血管血运重建(病变再狭窄≥50%或病变直径狭窄>70%)、由病变靶血管造成的心源性死亡、心肌梗死或靶病变血管进行了其他血运重建治疗定义为靶血管衰竭事件。

1.4 统计学方法 使用SPSS 26.0统计软件分析数据，本研究的连续变量由平均值±标准差表示，分类变量由百分比(%)表示。组间的连续变量比较使用t检验，分类变量采用Fishers精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 QCA结果 两组患者中实际PCI干预治疗顺利实施例数分别为56例(观察组)与58例(对照组)。其中，观察组3例与对照组1例为球囊扩张后，血管壁内膜撕裂，后改为金属支架置入后成功；观察组与对照组各1例为病变钙化严重，球囊无法通过病变区域实施干预治疗，故皆排除。

干预治疗前后与出院后25周采用QAC监测SVD患者靶病变血管的各项指标。两组患者术后的直径狭窄率皆有明显下降，显示观察组(30±11)%，对照组(30±10)%，术后即时治疗效果相差不大(P>0.05)。观察组术后25周的LLL较观察组更少，且观察组的二次狭窄率显著低于对照组，见表2。

表2 术前、术后和25周后随访的QCA结果

2.2 临床结果 术后25周，观察组56例和对照组58例均获得成功随访，平均随访时间为(25.3±1.1)周，两组间TVF差异有统计学意义(P<0.05)。观察组靶血管血运重建略低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组均无死亡或心肌梗死病例，也无患者接受其他血运重建治疗。两组均未观察到急性、亚急性或晚期血栓形成。

表3 25周的临床结果 例(%)

3 讨论

SVD多发于主支血管或分支血管远端，直径较小，供血范围小，但仍可引起猝死、急性心肌梗死等严重并发症，PCI介入治疗在SVD治疗中占据十分重要的地位[6]。临床上，SVD较常用的疗法为药物洗脱支架，一定程度上可解决冠脉局部狭窄与支架内再狭窄问题，然而小血管病变多伴有钙化、弥漫、狭长与分叉等并发症，这一特性使得术中合并夹层、穿孔的发生率极高[7]。同时，支架内血栓形成与较长时间的双抗治疗使得其治疗效果并不理想[8]。于是，人们又开发了POBA血管形成术，无需在血管中留下永久性植入物，在弥补了药物涂层支架植入先天不足的同时，也为血管病变后再治疗提供了可能，然而单纯球囊扩张损伤血管可促使内膜及平滑肌增生，使得术后近期及远期再狭窄较高[9]。因此，为了弥补POBA在治疗SVD中存在的不足，可抑制血管内膜生长的PCB逐渐发展为人们研究的热点。

在本研究中，我们选取了120例SVD患者，应用PCB技术进行血运重建，并将其与POBA进行对比，以期发掘PCB在治疗SVD中的潜力。临床研究结果显示，在SVD患者的治疗中，与POBA相比，PCB术后血栓发生率与二次狭窄率更低，这可能归因于PCB中，紫杉醇借助辅料优化涂层附着力顺利释放并转移至血管壁，从而发挥对平滑肌细胞迁移与增殖的抑制作用[10-11]。25周后，PCB术后不良事件发生率较POBA也有明显下降，进一步体现了PCB在SVD治疗上的优越性。

综上所述，在SVD介入治疗中，与POBA相比，PCB具有疗效好、并发症少等优点，并且术后不良事件发生率也进一步降低。由于观察样本体量较小(仅114例)，且术后仅对SVD患者及其病变部位进行了25周的随访和监测，未对PCB远期弹性回缩问题进行研究，存在一定的局限性，需进一步探索PCB技术在SVD治疗上的优越性。