老年功能性溢泪的手术治疗*

(暨南大学附属郑州市第二人民医院眼科，河南 郑州 450000 )

功能性溢泪(functional epiphora,FE)多见于老年患者，指泪道阻塞性溢泪之外的另一种因泪液导流系统的异常引起的溢泪。随着老年人对生活质量的要求提高、显微手术的开展、溢泪相关性疾病的研究进展，功能性溢泪的手术治疗取得较大的进展，我院开展的手术方式，可有效缓解患者症状，具有微创、高效、安全等特点。现将临床中应用观察的结果报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

回顾性分析自2015年5月至2017年5月于本院共收治功能性溢泪患者154例(297眼)，男53例(100眼)，女101例(197眼)；双眼发病143例(286眼)，单眼发病11例(11眼)，年龄45～79岁，平均(58.00±11.00)岁；病程3年到21年，平均(4.96±3.67)年。所有患者入院后查血常规检查，了解血象情况。手术前均行泪道冲洗及泪道CT造影检查(复方泛影普胺注射液)，排除泪道阻塞、泪道占位病变、外伤因素等，了解泪道情况，明确诊断。手术后3个月，观察患者溢泪情况。本组患者大多伴有不同程度的眼睑松弛、结膜松弛、泪阜肥大松弛、泪小点狭窄、泪小点外翻等。

1.2临床表现

依据功能性溢泪症状的轻重分为：轻度(例)：室内无溢泪症状，见风流泪或遇冷空气有溢泪症状。中度(例)：室内室外均有溢泪症状，见风或冷空气溢泪症状加重，伴有自觉有泪液储留感。重度(例)： 溢泪症状明显，需要频繁擦拭，影响日常生活。

1.3手术方法

泪小点扩大术 患者取平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因注射液下睑内眦部行局部浸润麻醉，高倍显微镜下沿灰线方向纵行切开下泪小点及下泪小管，梭形切除管周组织，潜行分离泪道粘膜上皮，切除少许眼轮匝肌组织，8-0强生可吸收缝线将泪道粘膜上皮与皮肤上皮对位缝合；切除尖端向下穹窿的三角形睑结膜组织，8-0强生可吸收缝线对位缝合结膜上皮与泪道粘膜上皮，使泪小点保持原位并扩大。

内眦部结膜囊加深术联合部分泪阜切除术 鼻下方沿内眦皱襞前2 mm纵行切开结膜，切除下穹窿多余球结膜组织，分离内眦部及下方结膜组织，于结膜下切除肥大的泪阜及多余的筋膜组织，7-0强生可吸收缝线挂浅层巩膜(内直肌止端后约5-10mm处的巩膜)组织，间断缝合结膜切口，使下穹窿加深，矫正结膜松弛。手术后7 d拆除缝线。

依据患者是否伴有结膜松弛及泪阜肥大确定手术方式，手术方式分为两种：⑴单纯泪小点扩大术；⑵泪小点扩大术+内眦部结膜囊加深术联合部分泪阜切除术。本组病例中，38例(69眼)行单纯泪小点扩大术，116例(228眼)行泪小点扩大术+内眦部结膜囊加深术联合部分泪阜切除术。

1.4手术后处理

手术后保持创面清洁干燥，予以抗生素及激素类眼液点眼。手术后1周拆除缝线。

1.5观察指标

疗效评价标准：1、治愈：溢泪症状消失。2、有效：溢泪症状好转。3、无效：溢泪症状无改善。

1.6统计学方法

2 结 果

2.1手术后早期临床表现：⑴症状：出现内眦部轻度疼痛，结膜囊内异物感，紧缩感，溢泪症状无缓解，部分患者自觉眼球外转受限，少数患者有疼痛，畏光，流泪。⑵体征：下眼睑內眦部皮肤肿胀淤血，泪小点肿胀淤血，结膜有出血、充血、水肿。

经用药后眼睑及结膜水肿淤血消退，患者症状逐渐消失。

2.2手术后3月患者治疗效果

54例(267眼)中治愈96例(62.34%)，有疗31例(20.13%)，无效27例(17.53%)。治愈率达62.34%，有效率达82.47%。

3 讨 论

功能性泪溢的定义不统一，发病原因及机制未完全明确，目前将功能性泪溢定义为：广义的功能性溢泪是指泪道通畅无器质性阻塞或狭窄情况下的溢泪包括结膜、泪点、眼睑、泪阜等其他异常引起的溢泪。狭义的溢泪仅指泪道周围轮匝肌泪泵功能不全所致的溢泪。广义的功能性溢泪的病因主要包括泪道泵功能不全、功能性鼻泪管阻塞、球结膜松弛症、泪阜肥大、下眼睑松弛、泪点和眼睑位置异常及鼻炎等[1]。本组病例依据广义的功能性溢泪定义来进行研究，因为在临床中同一患者往往存在多种发病因素。

泪道引流包括许多不同的机制[2]，物理因素包括比如重力、呼吸和蒸发作用，但起着决定作用的是毛细血管引力及虹吸作用，这是由瞬目引起的泪道部眼轮匝肌的收缩以及眼轮匝肌收缩引起的泪囊膨胀形成的。泪囊的膨胀导致泪囊及鼻泪管上皮分泌不同的黏蛋白和TFF肽，从而影响泪液的流变学，泪道周围存在着由海绵体包裹的血管，血管调节至海绵体的膨胀和收缩，使得泪道内腔的开放或关闭，从而调节了泪道的引流。

随着年龄的增加，眼睑皮肤、结膜、泪阜及眶隔均出现松弛，老年人多伴有不同程度的眼睑外翻、泪小点外翻、结膜囊松弛、泪阜肥大松弛、眶隔松弛伴有眼眶组织松弛脱出，导致泪点与泪湖不接触，泪道泵功能下降甚至丧失、松弛结膜组织覆盖泪小点，泪湖变浅甚至消失等多种病变，出现溢泪症状。故溢泪症状出现的原因往往不是单一的，目前功能性溢泪治疗只要是针对不同的病因进行治疗。文献中报道的手术方法包括：紧缩眼睑的手术可增加眼轮匝肌的功能，治疗泪道泵功能不全[3]和眼睑皮肤松弛导致[4]的溢泪。泪道插管[5]、泪囊鼻腔吻合术[6]、泪道激光[7]来治疗功能性鼻泪管阻塞的溢泪。部分泪阜切除术治疗泪阜肥大导致的溢泪[8-9]。矫正结膜松弛症治疗[10-11]结膜松弛造成的溢泪。眼睑内翻或外翻手术可矫正泪点及眼睑位置异常。此外，泪腺注射肉毒素A[12]减少泪液分泌，减少溢泪。

本手术方式解决的引起溢泪的多种病变：⑴ 扩大泪小点，缓解了由于眼轮匝肌松弛导致泪泵功能下降导致的溢泪。⑵ 泪小点结膜面切除半圆形结膜组织，使泪小点形成内翻，更接近眼球，缓解了老年人下降松弛、眼睑外翻导致的泪道外翻，和泪湖脱离解除的情况。⑶ 内眦部切除多余结膜组织，矫正了结膜松弛，加深了泪湖，促进泪液排除。⑷切除了多余泪阜组织，解决了泪阜肥大和松弛的情况。⑸ 手术中修补加固眶隔，解除了眶隔松弛和眶内组织脱出的情况。所以本手术方式从多方面去除导致溢泪的原因，手术成功率高，有效缓解了老年人溢泪症状。

综上所述，本手术方式能有效缓解老年人溢泪症状，同时可改善患者外观，手术方法简单易学，提高了老年人的生活质量，值得临床开展。

[1] 陶海,白芳.泪器病诊治新进展[M].北京:人民卫生出版社,2015:155-159.

[2] R.K.Weber,R.Keerl,S.D.Schaefer,R.C. Della Rocca Atlas of lacrimal surgery[M].北京:北京科学技术出版社, 2015:9-11.

[3] Vick VL,Holds JB,Harstein ME,et al.Tarsal procedure for the correction of tearing[J].Ophthal Plast ReconstrSurg,2004, 1(20): 37-39.

[4] Hurwits JJ.Investigation and treatment of epiphora due to lid laxity[J].Trans Ophthalmol soc UK,1978,98(1):69-70.

[5] Moscato EE,Dolmetsch AM,Silkiss RZ,et al.Silicone intubation for the treatment of epiphara in adults with presumedfunctionalnasolacrimal ductobstruction[J].Ophthal plast Reconstrsurg,2012,28(1):36-39.

[6] O’DonnellB,Shah R.Dacryocystorhinostomy for epiphora in the presence of a patent lacrimal system[J].Clin Exp Ophthalmol,2001,29:27-29.

[7] Moore WMH,Bentley CR,Olver J.Functional and anatomic result-s following two types of endoscopic endonasal dacrocystorhino-stomy,surgical and Holmium laser[J].Ophthalmology,2002,109:1575-1582.

[8] 刘艳,张倩,黄丹琳.部分泪阜切除术治疗伴泪阜肥厚泪溢的疗效观察[J].实用医药杂志,2001,14(4):28.

[9] 杨媛,江玉川.肥大泪阜部分切除术治疗功能性泪溢[J].内蒙古医学杂志,2004,36(80):585-586.

[10] 张兴儒,梁丽琼,吴在丽,等.结膜松弛致溢泪临床疗效观察[J].中华眼科杂志,1999,35(1):57.

[11] 张兴儒.结膜松弛与泪溢关系的临床研究[J].眼科,2001,10(4):224-226.

[12] Whittaker KW,Matthews BNM,FittAW,et al.The use of hotuli-num toxin A in t从vbbvnvmhnvnhe treatment of functional epipho-ra[J].Orbit,2003,22(3):193-198.