锁骨骨折合并肩锁关节脱位及喙突骨折漏诊1例反思

张磊，王振海，王丹

（中国人民解放军联勤保障部队第967医院 骨科，辽宁 大连 116040）

锁骨骨折占全身骨折的2.6%～5.0%[1]，是常见骨折之一，但同时伴肩锁关节脱位及喙突骨折在临床中比较少见。如果脱位及骨折征不明显，单纯根据X线片诊断很容易漏诊。2017年9月我科收治锁骨骨折患者1例，漏诊肩锁关节脱位及喙突骨折，总结教训如下。

1 病例资料

患者 男，45岁。骑自行车摔伤后右锁骨区肿痛、畸形伴活动受限14 h入院。X线片示：右锁骨中段骨折，多发肋骨骨折（图1）。术前查体：右肩峰部皮肤擦伤，锁骨中段肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，右肩关节活动受限。完善常规检查后，在全身麻醉下行右锁骨骨折切开复位锁定钛板内固定术。术后第2天复查X线片示：右肩锁关节脱位（图2）、右喙突骨折，CT检查进一步明确喙突骨折（图3）。查体：右锁骨远端向上隆起，琴键征（+），按压伴有弹性感，右肩锁关节压痛明显。向患者交代病情后再次于全身麻醉下行右肩锁关节脱位闭合复位克氏针内固定及右喙突骨折切开复位螺钉内固定术（图4）。术后常规使用抗生素，患肢悬吊制动6周，6周后逐步行关节功能恢复训练。术后3个月拔除右肩锁关节处克氏针，定期复查X线片示：骨折愈合良好，肩锁关节无脱位，关节活动度好。

图1 术前正位及Y位X线片

图2 第一次术后X线正位片

图3 第一次术后复查CT片

图4 第二次术后X线正位片

2 讨论

锁骨骨折虽为骨科常见损伤，然而医者往往对其合并肩锁关节脱位认识不够。锁骨骨折伴肩锁关节韧带或合并喙锁韧带损伤后，因内侧胸锁乳突肌锁骨头产生向上牵拉力至锁骨远端上翘致肩锁关节脱位。但如果是锁骨中段1/3处骨折，即Ⅰ型骨折[2]，胸锁乳突肌的牵拉力不能传导至锁骨远端，且肩锁关节处由三角肌及斜方肌的包裹而容易脱位后复位，X线检查就很难发现脱位。本病例为右锁骨骨折Ⅰ型，术前肩关节X线正位及Y位片并未发现肩锁关节脱位。肩锁关节脱位合并喙突撕脱骨折在临床中较为少见，Urist[3]关于肩锁关节脱位41例报道中合并喙突骨折仅有2例。喙突解剖结构复杂，为形状特殊的不规则骨，X线片诊断容易漏诊。国内曾有学者报道[4]，常规肩关节正位诊断喙突骨折的确诊率为26.7%。笔者认为锁骨骨折中怀疑合并喙突骨折者术前均应行CT或MR检查以免漏诊。

本例患者为高能量损伤，摔倒时右肩部直接着地，致肩锁关节韧带断裂及关节囊破损。暴力沿锁骨传导，于锁骨中段1/3处产生剪切力致使其斜行骨折，暴力同时沿喙锁韧带延伸至喙突基底部，进而导致喙突基底部骨折。术前仅通过X线片诊断为右锁骨骨折，未行进一步检查，导致对肩锁关节脱位及喙突骨折的漏诊。第一次手术恢复了锁骨连续性，术后由于胸锁乳突肌的牵拉和上肢重力作用，肩锁关节脱位及喙突骨折移位凸显出来，所以复查X线片可见明显的肩锁关节脱位及喙突骨折。考虑降低患者经济负担及二次手术有可能带来的医疗纠纷，复位肩锁关节脱位后行克氏针固定。在此类损伤中喙突受牵拉而出现撕脱骨折，喙锁韧带多保持完整[5]，所以肩锁关节达到复位稳定后，喙突撕脱骨折是否需要固定仍存在争议。一方面有学者认为肩锁关节复位并达到良好固定后，由于喙锁韧带保持完整，喙锁韧带的牵拉可达到喙突的有效固定，因此一般不需要固定[6]。但也有学者认为喙突骨折的移位必然改变喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带的生理位置及力线，进而影响肩锁关节及盂肱关节的稳定，因此更倾向于手术内固定治疗移位的喙突骨折[7-8]。该患者第二次手术术中探查喙锁韧带完整，但亦对喙突骨折予以复位螺钉固定，术后取得良好效果。笔者认为术中同期固定喙突骨折恢复喙突的解剖位置，不仅可以更好地促进喙突骨折愈合，且可避免去除克氏针后遗留肩锁关节的半脱位、肩关节疼痛及活动受限。

通过对本病例的回顾及分析，对于锁骨骨折合并肩锁关节脱位及喙突骨折漏诊的反思：⑴此类损伤多发生于高能量损伤，对于锁骨骨折，特别是Ⅰ型伴有多发肋骨骨折或其他损伤患者，一定要考虑到肩锁关节损伤的可能。术前应加拍双上肢负重位X线片对照或CT三维重建进一步明确，有条件者可行MR检查；⑵不要盲从X线片诊断而忽略体格检查，多数患者左肩锁关节处均有明显压痛体征；⑶锁骨骨折复位内固定术后可提拉锁骨，常规检查内固定稳定度的同时观察肩锁关节有无脱位征；⑷锁骨骨折虽是直视下复位，但不应过于自信而忽略术中C型臂X线机透视确认；⑸手术结束后应认真检查肩关节活动度、稳定度，包括肩锁关节；⑹一旦发生漏诊，应积极与患者沟通、告知病情，尽早行二次手术，避免因漏诊、漏治带来的相应后续不良后果。总之，锁骨骨折诊治时一定要关注是否有同侧肩锁关节或隐匿性骨折的发生，医生应加强查体及完善检查保持警惕性，避免“小”骨折背后隐藏的“大”隐患。