可吸收材料在四肢关节内骨折中的临床应用

何精选，覃松，喻忠斌，邹凯，唐家国，夏晓枫

（长江航运总医院 骨科，湖北 武汉 430010）

选取2008年1月-2018年8月接受治疗的四肢关节内骨折患者120例，分为观察组和对照组，每组60例，分别采用可吸收材料和金属材料内固定治疗，以探讨可吸收材料在四肢关节内骨折中的临床应用疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察组应用可吸收材料治疗60例，男38例，女22例；年龄25～64岁。骨折部位：肱骨大结节骨折8例，肱骨内外侧髁骨折12例，桡骨小头骨折10例，尺骨冠突骨折6例，内踝骨折24例。对照组采用金属材料治疗60例，男36例，女24例；年龄22～75岁。骨折部位：肱骨大结节骨折9例，肱骨内外侧髁骨折10例，桡骨小头骨折11例，尺骨冠突骨折8例，内踝骨折22例。120例均为闭合性骨折。致伤原因为车祸伤、高处坠落伤及摔伤。伤后至手术时间为7～10 d。两组治疗均由同一位高年资主任医师带领完成。观察组使用的可吸收材料为成都迪康中科生物医学材料有限公司产品。

1.2 手术方法

以桡骨小头骨折为例：患者取仰卧位，接受臂丛神经阻滞麻醉后，于上臂根部行气囊止血带止血，将前臂置于胸前以便手术进行。本例患者为桡骨小头骨折，故以桡骨小头为中心，从肱骨外上髁作手术切口，而后沿着指伸肌群后缘向远端延长4～5 cm，至尺骨上缘外侧缘为止。于肘后肌与尺侧腕伸肌之间的间隙进入，充分暴露桡骨以及肱骨外髁。清除受伤部位关节面碎片，保留桡骨小头近头颈侧骨折处的骨膜附着，将桡骨小头关节面复位。经C臂机透视满意后，进行固定。一般使用1～2根钉棒固定，完成复位固定后检查患者屈伸肘关节以及前臂旋转功能的稳定性。冲洗完关节腔后缝合关节囊，保持肘屈曲90°，将前臂置于中立位，予石膏固定。

1.3 术后处理

术后4周行石膏固定，将患肢抬高，利于创伤部位消肿。常规应用抗生素治疗2 d，预防感染。在康复医师指导下，间断去除石膏固定，适当进行功能恢复训练，每日2次，每次10～20 min。以不引起创伤部位疼痛为原则，可适当加强训练的强度，循序渐进，并配合理疗。

1.4 评价标准

有无伤口并发症出现，是否存在骨折的延迟愈合甚至不愈合，及关节功能恢复情况等。用χ2检验对上述结果行统计学分析。

2 结果

120例均未出现内固定失败，术后复查随访10～48个月，平均26个月.所有患者的骨折愈合情况良好，骨折愈合时间为2～4个月，平均2.5个月。在对患者进行随访调查过程中，观察组出现早期伤口红肿2例，对照组3例，均为踝关节骨折，经对症处理1周后缓解；术后功能恢复情况以患者受损关节功能恢复与影像学检查结果相结合后行综合判断，观察组：优36例，良21例，可3例，优良率95.0%；对照组：优33例，良23例，可4例，优良率93.3%。两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05，表1）。

表1 两组术后功能及并发症比较（n，%）

典型病例：患者1女，35岁，因摔伤致右踝关节疼痛伴活动障碍2 h入院，行内踝骨折可吸收螺钉内固定术，术后恢复可（图1-3）。

图1 术前踝关节正侧位X线片可见明显骨折线

图2 可吸收螺钉固定术后第2天踝关节正侧位X线片示骨折复位满意

图3 术后3个月踝关节正侧位X线片示骨折愈合满意

患者2男，54岁，因交通事故伤致左踝关节疼痛伴活动障碍3 h入院，行内踝骨折中空加压螺钉内固定术，术后恢复可（图4-6）。

图4 术前踝关节正侧位X线片可见明显骨折线

图5 空心加压螺钉固定术后第2天踝关节正侧位X线片示骨折复位满意

图6 术后3个月踝关节正侧位X线片示骨折愈合满意

3 讨论

3.1 骨折内固定物的选择

骨折内固定理论问世以后的很多年里，金属接骨板螺钉固定一直是骨折固定的主要选择，固定牢靠是其优势，但也有很多弊端：⑴需行二次手术取出，增加了患者的痛苦和经济负担[1]；⑵由于金属弹性模量与骨相差太大，导致明显的应力遮挡，而且内置物周围的金属离子聚集，这些都会影响骨的生长；⑶金属内置物取出后的钉孔成为力学薄弱区，受暴力易出现再骨折，且骨再长入也需要较长时间；⑷金属内置物在行MRI、CT检查时会产生伪影，影响对周围组织的观察。这些弊端的存在促使学者去研究新材料以期既能避免金属内置物的不良反应又能达到骨折固定的力学强度。现在认为聚乳酸(Poly-lactic Acid，PLA)作为人体内置物而言具有优良的生物相容性及生物降解性，它在人体内液态环境中能靠酯键的简单水解而降解，而且其降解产物—乳酸进入三羧酸循环最终转化为二氧化碳和水而排出体外[2]。PLA根据旋光性的不同，可形成四种不同形态的聚合物：聚右旋乳酸、PLLA、聚外消旋乳酸(Poly D，L-Lactic Acid，PDLLA)和聚内消旋乳酸，其中PDLLA和PLLA具有较高结晶度和机械强度，骨科临床使用的可吸收螺钉一般是由以上两种材料制成。区别是PDLLA降解吸收时间为12～18个月，PLLA则需要5～6年，相较而言，PLLA机械强度维持时间更长[3]。本研究采用的可吸收材料即是由PLLA制成。

3.2 可吸收材料的优缺点

优点：⑴组织相容性好，无毒，无金属的腐蚀及电解反应，排异反应小，可吸收材料的生物力学强度最初可维持在40 d左右，但随着骨折的不断愈合，可吸收材料的生物力学强度出现逐步减弱，根据临床研究可知该种材料大多在半年至一年的时间就可被完全吸收[4]；⑵排斥感较小，易被机体吸收，因此无需再次进行手术取出，极大程度减轻患者的治疗痛苦；⑶操作简便，为无菌器械可直接使用，有效地减少术前准备时间；⑷不影响患者后续的CT及MRI检查；⑸具有一定弹性，有利于患者机体骨痂生长和骨折愈合[5]；⑹相较于传统的螺钉，可吸收材料所制作的螺钉不仅明显扩大了关节内骨折内固定物的应用范围及手术适应证，且无需行二次取钉手术，明显提高了临床疗效及患者的治疗配合度[6]。

缺点：⑴生物动力学强度低于金属类的内固定物，因此可吸收材料的维持时间较短，所以对于早期需要运动锻炼的骨折、愈合速度较慢的骨折不建议使用可吸收材料所制的内固定物；⑵临床研究发现可吸收材料会造成手术治疗部位周围组织出现一定程度的渗液反应，因此对切口愈合有一定影响；⑶可吸收材料的价格昂贵，不易被一般患者所接受，因此推广程度较为局限。

3.3 可吸收材料的适应证、禁忌证及注意事项

适应证：⑴骨折部位为躯体的非承重骨骨折；⑵骨折只需要使用螺钉固定即可达到治疗目的。禁忌证：⑴受伤部位为四肢承重骨；⑵骨折部位为长骨的中段或粉碎性骨折；⑶骨折愈合期较长；⑷70岁以上老年人或存在严重骨质疏松病史者。

注意事项：⑴骨折复位要求满足解剖复位，这样有利于提高内固定治疗后骨的稳定性、拉力以及全螺纹螺钉应该配合使用；⑵钻孔角度需精确，角度应与骨折线垂直，钻孔应达到骨对侧以利于提高螺钉固定的强度，且还应该保证有足够长度的螺钉通过骨折线；⑶术中应注重攻丝的深度，有助于可吸收材料更好地固定；⑷关节内骨折固定时，需切除创面多余的组织，使其低于关节面，还可以通过扩大手术口入点，将钉尾固定于骨内，不仅能够提高关节早期活动度，而且能够有效地减少创伤性关节炎的发生。

综上所述，可吸收材料内固定治疗四肢关节内骨折，具备足够的生物力学强度，疗效满意，安全可靠，组织损伤小，方法简单，操作时间短，固定较牢固，且避免了二次手术取内固定物，是一种较好的手术方法，但需严格谨慎地操作以减少并发症的发生。