两种内固定方式治疗老年股骨干多段骨折的疗效比较

周海鹰，卓日波，赵鹏

（1.中国人民解放军南部战区空军医院 骨科，广东 广州 051000；2.广东省第二人民医院 创伤骨科，广东 广州 051000；3.唐山市开滦总医院 骨科，河北 唐山 063000）

股骨干多处骨折的发生多由高能量损伤所致，可占到全身骨折发生率的0.31%，是一种较为少见且治疗困难的疾病[1]。尤其对于老年患者，由于其基础性疾病较多、创伤的耐受性差，因此治疗更加困难。既往对于老年股骨多段骨折内固定方式选择的报道较少，且存在一定争议[1-4]。虽目前认为，应用髓内钉为治疗的“金标准”[5]，但此方式对医师手术技术要求较高，学习曲线长。而钢板内固定，虽然操作简单，但对软组织损伤较大，易出现骨延迟愈合，甚至骨不连。因此，本课题组回顾分析2017年1月-2020年1月收治的35例老年股骨中段多处骨折患者病例资料，探讨髓内钉及钢板治疗老年股骨干多处骨折的疗效及并发症，为临床治疗此类疾病方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我科2017年1月-2020年1月收治的35例老年股骨干多段骨折患者病例资料，采用切开复位+钢板螺钉内固定方式治疗18例，采用髓内钉固定治疗17例。其中男18例，女17例，年龄65～83岁，平均（75.0±5.2）岁；交通事故伤 14例，摔伤12例，重物砸伤9例。两组均患有不同程度的内科疾病，但合并其他部位骨折者不纳入研究范围。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组术前一般情况比较（n，±s，%）

表1 两组术前一般情况比较（n，±s，%）

组别 例数 性别 平均年龄 受伤至手术时间 损伤类型 骨折分类（n） （男/女） （岁） (d) 交通事故伤 摔伤 砸伤 C1 C2 C3髓内钉组 17 7/10 73.0±4.6 10.0±2.6 5(29.4) 6(35.3) 6(35.3) 7(41.1) 6(35.2) 4(23.7)钢板组 18 7/11 72.1±6.1 11.7±1.76 9(50.0) 5(27.7) 4(22.3) 6(33.3) 7(38.8) 5(27.9)t/χ2值 0.724 0.517 1.783 1.607 0.237 P值 0.395 0.609 0.092 0.448 0.888

1.2 手术方法

髓内钉内固定组：此组患者均采用股骨重建髓内钉进行固定，患者在硬膜外或全身麻醉起效后，取仰卧位于牵引床上，患侧肢体内收并进行固定牵引。透视下简单复位骨折处，于大转子上方切开并显露大转子顶点，透视下插入导针并开口，在“金手指”辅助下将导丝顺行穿过各骨折块，随即进行扩髓并插入合适长度髓内钉。电磁导航下在股骨髓内钉远端置入两枚锁定并拧入尾帽。透视确认骨折复位满意后冲洗术野并逐层缝合。

钢板内固定组：此组患者麻醉起效后，患者取仰卧位并固定于牵引床上，患肢内收，足部固定牵引。沿骨折处切开皮肤及皮下筋膜组织，于股外侧肌和股直肌间隙钝性分离显露骨折部位，冲洗骨折处瘀血，复位骨折并将钢板置于股骨外侧，并依次置入螺钉。C臂透视骨折复位满意后，冲洗并缝合伤口。

1.3 术后处理

术后1周在无痛下行CPM机辅助功能训练，术后2周可拄拐下地行走，术后1、2、3、6个月复查患侧X线，并根据骨折愈合情况进行下一步治疗。

1.4 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术中X线机透视次数。患者出院后随访1年，记录术后骨折愈合时间、髋关节 Harris评分优良率及并发症发生率。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 19.0统计软件处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间差异对比采用t检验；计数资料采用n（%）表示，组间差异对比采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，平均随访时间为1年。术中情况对比：髓内钉内固定组手术切口及手术时间均短于钢板内固定组，髓内钉内固定组出血量明显小于钢板内固定组，但髓内钉内固定组C臂透视次数较钢板组增加，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。术后情况对比：髓内钉内固定组髋关节 Harris评分优良率（88.2%）明显高于钢板内固定组（66.7%），差异有统计学意义（表3）。两组骨折愈合时间及并发症比较差异无统计学意义。

表2 两组术中情况比较（±s）

表2 两组术中情况比较（±s）

组别 例数 手术时间 术中出血量 术中透视次数（n） （min） （mL） （次）髓内钉组 17 96.2±18.2 194.7±71.2 11.1±2.3钢板组 18 146.7±28.3 302.7±84.8 3.6±1.7 t/χ2值 6.2 4.1 10.8 P值 0.00 0.00 0.00

表3 两组术后情况比较（±s）

表3 两组术后情况比较（±s）

组别 例数 骨折愈合时间 髋关节Harris评分 并发症（n） （周） （分） （n）髓内钉组 17 25.23±3.78 194.7±71.2 3钢板组 18 24.16±4.19 302.7±84.8 4 t/χ2值 0.791 4.118 0.114 P值 0.434 0.042 0.735

3 讨论

本研究结果综合分析了髓内钉及钢板内固定治疗老年股骨干多段骨折术中差异及术后愈合情况，结果显示：两种内固定方式术后骨折愈合时间差异无统计学意义，髓内钉手术用时及术中出血量明显低于钢板内固定，但术中透视次数较多。

髓内钉内固定在欧美国家被认为是治疗股骨干骨折的“金标准”[5]。以往认为髓内钉术中扩髓会影响骨折血运，增加术后骨不连的发生。但研究表明：扩髓6～12周后髓内血供或重新建立，并且扩髓髓内血供增加量要高于非扩髓[6]。随着髓内钉在临床的广泛应用，其问题逐渐显露，如术后骨不连、骨筋膜室综合征、术后脂肪栓塞等[7-9]。

锁定加压钢板，以生物学接骨术(Biological Osteosynthesis，BO)理念为指导，相较于传统加压钢板，此类钢板置入时与骨皮质间不需完全贴合，对骨折断端处血运破坏较小，类似于“内固定支架”，从而利于骨折愈合，使其在治疗股骨干多段骨折时优势突显。夏荣刚等[10]发现，使用双锁定钢板治疗股骨干Winquist Ⅱ、Ⅲ型骨折优良率可达86.7%。

老年患者作为一类特殊人群，其治疗方式较其他年龄段患者差异较大。老年患者基础性疾病多，生理机能下降，手术耐受性较差。因此，对于此类人群手术方式的选择不应单纯依据骨折类型，应根据患者病情进行综合考虑。本研究中髓内钉组在手术时间及术中出血方面明显优于钢板组，对于老年患者，手术时间的缩短、术中出血量的减少，势必降低手术风险及意外的发生。采用两种不同内固定方式术后两组并发症的发生率无明显差异，但髓内钉组髋关节功能恢复优于钢板组。其原因可能是髓内钉固定相较钢板内固定术中对软组织剥离损伤程度小，且髓内钉的轴心固定在力学强度上明显优于钢板偏心内固定，术后患者能尽早进行康复训练[11]，进而减少肺部感染、下肢静脉血栓等并发症的发生[12]。而术中出血量的减少可明显降低术后感染风险[13]，增加老年患者对手术的耐受程度。

但髓内钉内固定技术相较于钢板内固定也存在一定缺点。首先，其手术难度较大，手术视野较为局限，术中需多次使用C臂机进行透视，增加医患的放射暴露伤害同时对骨折断端复位的掌控也较为困难，骨折断端无法完全做到解剖复位。其次，髓内钉内固定技术对于设备要求较高，对于基层医院，在没有配备牵引床设备情况下，只能依靠人工进行牵引复位，股骨干骨折复位后无法长时间保持，因此，此技术的普及存在一定困难。并且，此技术对手术医师的技术要求较高，外科医生学习曲线较长。钢板内固定虽可直视下对骨折断端进行解剖复位，但术中需对骨折周围软组织进行广泛剥离，对于老年患者，其自生骨质再生能力较差，血运欠佳，一旦血运受到破坏，恢复需较长时间。

综上所述，对于老年股骨干多段骨折患者，我们仍建议在条件允许情况下，尽可能采用髓内钉内固定手术方式，但对于初步开展此技术的基层医院或无牵引床等设备的情况下，髓内钉内固定技术无法发挥其优势，因此尽量选用切开复位钢板内固定术。