指动脉关节穿支血管链皮瓣修复手指皮肤软组织缺损

王金超，慕君隆，潘希贵，邱菊

（山东文登整骨烟台医院 手足显微外科，山东 烟台 264003）

手指皮肤软组织缺损在临床工作中并不少见，但由于手指的特殊解剖结构，多数情况下，难以直接缝合修复。随着人们对手指功能及外形的要求日益增高，其修复方式必然需要进一步的改进。既往常采用残端修整、邻指皮瓣、逆行指动脉岛状皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、腹部带蒂皮瓣、游离的穿支皮瓣予以修复[1-2]，但其术后外形臃肿、感觉与活动功能恢复有限。我院自2019年7月-2020年10月，通过对指动脉关节穿支血管链皮瓣解剖研究，临床应用26例（32指），取得满意临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共26例（32指），男 18例，女8例；年龄16～48岁，平均38岁。致伤情况：锐性切割伤10例，钝器砸伤8例，绳索绞伤5例，动物咬伤3例。患指分布：拇指3指，示指8指，中指10指，环指7指，小指4指。缺损部位：背侧26指，掌侧6指。患指均伴有骨或肌腱外露，不能通过游离植皮覆盖创面。急诊手术18例，急诊清创控制感染后择期手术8例。皮肤软组织缺损面积：0.8 cm×1.2 cm～2.0 cm×2.8cm，皮瓣面积：1.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.8 cm。

1.2 手术方法

根据手指皮肤软组织缺损位置的不同，在患指桡背侧或尺背侧设计皮瓣。轴线：为患指的尺背侧或桡背侧（手指背侧正中线和侧方正中线的中间位置）。旋转点：在远侧或者近侧指间关节近端0.5 cm（拇指为指间关节近端0.5 cm）。切取平面：为伸肌腱的浅层，保留伸肌腱腱周膜的浅层组织。所有病例采用臂丛神经阻滞麻醉，臂部气囊或指根橡皮筋止血带下常规彻底清创，依据皮肤软组织缺损的大小设计布样，皮瓣切取的面积比布样周缘宽出1.0～2.0 mm。自近端向远端切开皮瓣的桡侧缘或者尺侧缘，在伸肌腱的浅层锐性分离。蒂部处理：保留皮条宽度3.0～5.0 mm，软组织蒂宽度为5.0～8.0 mm[3]。在蒂部旋转点对侧（桡背侧或尺背侧）伸肌腱浅层作半圆形的组织分离，切除此区域的部分脂肪组织，形成一定的组织腔隙，以容纳蒂部在旋转时形成的“弧形袢状结构”。在切开的过程中浅静脉无需结扎，皮瓣近端的皮神经及静脉适当分离一定长度后保留备用。创面修复：皮瓣切取完成后，松止血带，观察皮瓣的血运，如果血运良好，旋转180°后缝合皮瓣并吻接指神经、指静脉[4-5]。如果毛细血管反应不明显，则给予局部温盐水或烤灯照射升温，血运改善后缝合。缝合蒂部组织时采用叠瓦式缝合，可以有效防止蒂部卡压[6]。供区皮肤软组织缺损较小时，局部可采用V-Y皮瓣推移修复，缺损面积较大时行游离植皮处理（图 1-3）。

图1 清创后创面情况

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣转移覆盖创面

1.3 术后处理

术后3 d内以卧床休息为主，秋冬季行烤灯照射保温，夏季（室温大于25℃）则不用烤灯保温，过高的温度会增加组织的耗氧量，不利于皮瓣的成活。术后常规给予抗炎、抗凝治疗，严格观察皮瓣血运，如果皮瓣出现肿胀、张力性水疱等静脉回流障碍表现时，需要给予穿刺抽液或拆除部分缝线解除蒂部卡压。需要注意的是，张力性水疱的表皮不得剪除，否则会引起表皮下组织的坏死[7]。

2 结果

32指皮瓣全部成活，其中4指皮瓣出现张力性水疱，给予穿刺抽液及拆除蒂部部分缝线后，皮瓣顺利成活。所有皮瓣均未发生坏死，通过门诊复诊或电话、微信等方式，所有病例均得到有效随访，随访6～12个月，平均8.5个月（图4，5）。患者对患指皮瓣的外形及活动满意度普遍较高，恢复受伤前的正常工作生活。3例感觉恢复较差，两点辨别觉为8～10 mm。手功能评定采用手指关节总活动度（TAM）法，优18例，良6例，可2例[8]。

图4 术后3个月随访

图5 术后3个月随访

3 讨论

3.1 皮瓣的解剖学基础

长期以来根据皮瓣的血供方式，皮瓣被分为轴型皮瓣和任意型皮瓣两种类型。随着显微外科技术的发展，对皮瓣供血有了新的认识和提高，有学者提出了血管链皮瓣的概念，并以此设计血管链皮瓣[9]。该皮瓣与以往的轴型皮瓣和任意型皮瓣不同，并没有轴心血管，但是却有明显的血管丛供血，形成“血管链”结构，其血液供应明显优于任意型皮瓣。指固有动脉向背侧恒定地发出关节穿支，这些穿支又相互交通形成血管丛，并且有一定的方向性，这就是血管链皮瓣的解剖学基础[10]。依据血管链皮瓣的相关理论，皮瓣蒂部含有一定的穿支血管，但在实际的临床操作中，并不需要真正地去显露蒂部血管，否则有可能进一步损伤皮瓣的血供。该皮瓣以指动脉关节穿支形成的血管链结构供血，故称为指动脉关节穿支血管链皮瓣。

3.2 静脉回流障碍的改进措施

术后静脉回流障碍仍是影响皮瓣成活主要因素，可通过以下方式得到有效解决：⑴保留宽度3.0～5.0 mm的皮条，不仅保留了皮条的浅静脉，而且有效增加了组织容积，可以有效促进静脉的回流；⑵切除蒂部旋转区域的部分脂肪组织，人工形成一定的组织腔隙，以容纳蒂部在旋转时形成的“弧形袢状结构”，防止蒂部的卡压；⑶改进蒂部的缝合方式，一般采用叠瓦式的处理，防止形成环形卡压；⑷吻合浅静脉，建立静脉回流通路，可以明显地改善静脉回流。

3.3 皮瓣感觉功能障碍的恢复方式

本组病例中行指神经与指背神经接合者，皮瓣的感觉均得到明显的改善，部分病例甚至可以恢复正常。对于未行神经接合者，随着时间的推移，其皮瓣的感觉也得到了部分恢复，可能与周围组织中的感觉神经再生有关。但其精细感觉的恢复，与神经缝合者相比，并无明显的改善。

3.4 注意事项

⑴皮瓣切取前需彻底清创并控制感染，对于动物咬伤等污染严重的病例，应当在感染控制后择期手术；⑵在松止血带的情况下缝合蒂部，可同时观察皮瓣的血运，预防出现蒂部卡压。一旦出现静脉回流障碍或静脉危象，需要及时处理，通常可拆除蒂部的部分缝线，解除蒂部的卡压，确保静脉回流通畅；⑶该皮瓣不需要严格的制动，可适时行早期功能训练，防止出现关节僵硬；⑷烤灯照射保温时不可温度过高，过高则增加氧耗，水分过度丢失，不利于皮瓣的成活；⑸皮瓣从设计到最终的成活，是一个系统的工程，任何一个环节出现问题，都会影响皮瓣成活，甚至导致手术失败，需要从整体的高度上审慎对待。

综上，指动脉关节穿支血管链皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，具有手术操作简单、血运可靠、皮瓣成活率高、外形恢复好、可以较早地恢复正常工作与生活、患者满意度高等优点，是修复手指皮肤软组织缺损的理想皮瓣，并且可用于多指同时损伤的修复。