雷珠单抗对视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿患者视网膜血流密度的影响

马恒哲

视网膜分支静脉阻塞(BRVO)是临床常见的视网膜血管疾病，流行病学调查显示，其发病率为0.3%～0.6%，且随着年龄增长发病率逐渐升高[1]。BRVO临床表现主要为不同程度的无痛性视力障碍，眼前黑影遮挡，受累血管迂曲扩张，视网膜出血、水肿及黄斑区星芒状渗出。随着病情进展患者黄斑区毛细血管压力进一步增加、血流减缓，血-视网膜屏障遭到破坏，进而血管渗透性增加，视网膜毛细血管渗漏并在视网膜外丛状层之间积聚，最终引发黄斑水肿[2]。研究显示[3]，我国BRVO继发黄斑水肿的发生率高达39.3%，该病可导致黄斑中心凹视网膜厚度增加，视力下降，严重的可致患者失明，严重影响患者身体健康及生活质量。长久以来主要应用黄斑区格栅样光凝治疗BRVO继发黄斑水肿，尽管具有一定疗效，但存在损伤视觉细胞的可能，对于提高患者视力效果有限，现已逐渐被玻璃体内注射抗新生血管药物所取代[4]。雷珠单抗是抗血管内皮生长因子(VEGF)的抗体，可抑制VEGF与其受体结合，降低血管通透性，从而减少血管内成分的渗出，减轻组织水肿[5]。但目前关于抗VEGF玻璃体内注射会不会对视网膜深层和浅层血流产生影响结论不一，尚存在争议。传统的OCT无法对造成持续性视力损害的病因进行全面识别，仅靠视力与OCT评价治疗效果较为片面[6]。本研究采用OCTA测量BRVO继发黄斑水肿患者视网膜深层和浅层血流密度的变化，并使用雷珠单抗进行干预，观察其效果，以期为临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年7月至2020年7月洛阳市第三人民医院眼科收治的BRVO继发黄斑水肿患者62例(62眼)作为病例组，同期以年龄、性别等为匹配条件选取健康者36人(36眼)作为对照组。病例组患者入选标准：主诉视力下降或视物变形；符合欧洲视网膜专家学会视网膜静脉阻塞管理指南[7]中相关诊断标准，经眼压、视力、裂隙灯显微镜、眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影(FFA)、OCTA等检查确诊；眼底表现为受累区视网膜静脉血管迂曲、扩张，视网膜呈现火焰状出血、水肿；FFA检查表现为视网膜静脉充盈时间延迟，管壁渗漏，毛细血管扩张或无灌注区，黄斑区荧光素积染；OCTA信号强度>0.6，表现为黄斑中心凹形态消失，视网膜局限性增厚、水肿，且黄斑中心凹视网膜厚度>250 μm；均为发病1个月内的初发病例，未曾接受过玻璃体内注射或眼底激光光凝治疗。排除标准：合并高眼压、青光眼、弱视、虹膜新生血管、糖尿病视网膜病变及其他严重影响视力的眼部疾病者；有眼外伤及内眼手术史者；屈光介质不清影响眼底观察者；对雷珠单抗注射液过敏者。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者本人及其家属均知情并签署知情同意书。

1.2 检查方法所有研究对象均接受术前常规眼科学检查，包括最佳矫正视力(BCVA)、医学验光、眼压、裂隙灯显微镜、眼部B超检查、OCTA检查等。BRVO继发黄斑水肿患者接受眼底彩色照相、FFA等检查。应用RTVue-XR技术3 mm×3 mm扫描模式测量两组患者黄斑区视网膜血流密度等参数。受试者取坐位，调整仪器至适当高度，光源波长840 μm，频宽45 nm，扫描频率为7×104次·s-1，图像信号强度>0.6，黄斑中心凹区域为直径1 mm的内圆区域，旁中心凹区域为直径1～3 mm的环形区域，黄斑中心凹周围区域为直径3～6 mm的外圆区域[8]。测量受试者黄斑区视网膜浅层毛细血管丛(SVC)血流密度(内界膜下3 μm到内丛状层下15 μm的浅层毛细血管网为浅层)、深层毛细血管丛(DVC)血流密度(内丛状层下15～70 μm的深层毛细血管网为深层)[9]、黄斑中心凹无血管区(FAZ)面积、FAZ周长、非圆度指数(AI)及FAZ宽度范围300 μm内的血流密度(FD-300)等参数(均采用系统自带软件自动测量)，AI=FAZ周长÷等面积标准圆周长。两组受试者检查均由同一医师完成操作，图像质量较差(伪影严重)的图片被删除。

1.3 治疗方法所有患者均由同一经验丰富的医师在无菌手术室内操作完成。术前将注药目的和可能发生的风险及并发症详尽告知患者，患者或家属签署手术同意书后进行手术。患者取平卧位，行表面麻醉，常规消毒铺巾，使用50 g·L-1聚维酮碘溶液冲洗结膜囊3 min，在距角膜缘后3.5～4.0 mm处使用无菌针头垂直于巩膜进针，将10.0 g·L-1的雷珠单抗注射液(0.05 mL，含雷珠单抗0.5 mg)注入玻璃体内，注射完毕以消毒棉签按压注射口20 s，结膜囊内涂典必殊眼膏，包术眼。术后应用左氧氟沙星滴眼液3 d。连续治疗3个月，每月注射1次。

1.4 术后随访术后嘱患者定期复查，术后1个月、3个月、6个月复诊，复诊时进行BCVA、裂隙灯显微镜、OCTA等检查。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0软件对数据进行分析，计量资料中经Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布的数据以均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率(%)描述，组间比较采用χ2检验。采用重复测量方差分析比较重复定量参数的变化。采用Pearson相关分析确定治疗6个月后患者的BCVA与SVD血流密度、DVD血流密度、FAZ面积、FAZ周长、AI、FD-300的关系。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组受试者基线指标比较两组受试者年龄、性别、BMI、是否患高血压、BCVA及眼轴长度之间差异均无统计学意义(均为P>0.05)(见表1)；病例组患组BCVA明显弱于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 病例组与对照组受试者基线指标

2.2 两组受试者治疗前视网膜血流参数比较治疗前病例组患者SVC血流密度、旁中心凹SVC血流密度、DVC血流密度、旁中心凹DVC血流密度、FD-300均小于对照组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(见表2)；治疗前病例组患者黄斑中心凹SVC血流密度、黄斑中心凹DVC血流密度、FAZ面积、FAZ周长、AI均大于对照组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

表2 病例组与对照组受试者治疗前视网膜血流参数比较

2.3 治疗后病例组患者血流参数及其BCVA变化病例组患者治疗前及治疗后不同时间黄斑中心凹SVC血流密度、黄斑中心凹DVC血流密度、FAZ面积、AI、BCVA整体比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。与治疗前相比，病例组患者治疗后1个月、3个月、6个月的黄斑中心凹SVC血流密度、黄斑中心凹DVC血流密度均降低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；与治疗前相比，病例组患者治疗后3个月、6个月的FAZ面积均增加，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；与治疗后1个月相比，病例组患者治疗后6个月的FAZ面积增加，差异有统计学意义(P<0.05)；与治疗前相比，病例组患者治疗后1个月、3个月、6个月的AI均降低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；病例组患者BCVA随治疗时间的延长逐渐改善，不同时间点两两比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(见表3)。

2.4 病例组患者治疗后6个月BCVA与血流参数的关系Pearson相关分析结果显示，治疗后6个月病例组患者BCVA与黄斑中心凹SVC血流密度、黄斑中心凹DVC血流密度、AI均呈正相关性(r=0.341、0.339、0.308，P=0.013、0.015、0.042)，BCVA与FAZ面积呈负相关性(r=-0.337，P=0.017)；BCVA与SVC血流密度、旁中心凹SVC血流密度、DVC血流密度、旁中心凹DVC血流密度、FAZ周长、FD-300均无相关性(r=0.067、0.059、0.065、0.061、0.063、0.047，P=0.374、0.381、0.387、0.383、0.382、0.406)。

3 讨论

BRVO是由多种因素共同作用形成的一种常见病，高血压、糖尿病、心血管疾病、肾病、高脂血症、高龄等均是其致病危险因素，且多种炎症因子及VEGF也在其发病过程中发挥重要作用。该病发病机制目前尚未完全清楚，主要有以下三种学说，包括视网膜动脉供血不足学说、静脉原发性改变学说及动静脉病变并存学说[10]。研究显示[11]，超过60%的BRVO患者会继发黄斑水肿，由于视锥细胞排列较为密集的地方是黄斑中心凹，作为中心视力的敏感部位，长期的黄斑水肿及视网膜低灌注会对视力造成不可逆性损害。

在本研究中，我们首先比较了BRVO继发黄斑水肿患者与健康者视网膜血流参数，结果显示，病例组患者SVC血流密度、黄斑中心凹SVC血流密度、旁中心凹SVC血流密度、DVC血流密度、黄斑中心凹DVC血流密度、旁中心凹DVC血流密度、FAZ面积、FAZ周长、AI、FD-300均与对照组之间存在显著差异。这与Li等[12]研究结果基本一致，说明BRVO继发黄斑水肿患者视网膜血流密度及黄斑区相关参数均存在异常，在治疗时需重点关注。

本研究中使用的OCTA技术是一种新型血管成像技术，操作简单、图像分辨率高、扫描速度快、重复性及一致性高，能为眼科医师提供更多的黄斑区各层微血管形态及血流密度等量化参数，对于全方位观察BRVO继发黄斑水肿患者的疾病特征，分析血流情况及进一步探究其发病机制具有独特优势，在眼科临床中得到广泛应用[13-14]。

以确定病因、控制原发病为前提，改善黄斑水肿和抑制新生血管形成是目前治疗BRVO继发黄斑水肿的主要原则[15]。随着对BRVO继发黄斑水肿研究的不断深入，临床上出现了新的治疗方法，其中玻璃体内注射抗VEGF药物引起了越来越多的关注。抗VEGF药物能够使玻璃体内VEGF浓度降低，促进血管内皮增殖，抑制新生血管发生发展，降低血管通透性，减少血管渗出，减轻组织水肿及黄斑水肿，改善患者视力[16]。雷珠单抗是第一个用于眼病治疗的抗VEGF药物。多项临床研究均显示[17-18]，玻璃体内注射雷珠单抗可在一定程度上改善BRVO继发黄斑水肿患者的相关症状。Wang等[19]研究显示，BRVO患者在接受雷珠单抗治疗6个月后，BCVA、眼窝厚度、视网膜总体积均有明显改善，说明玻璃体内注射雷珠单抗对BRVO患者有效。一项为期5年的前瞻性研究结果表明[20]，雷珠单抗对于未接受过治疗的BRVO患者平均视力的改善具有良好效果，且严重不良事件发生率仅为0.3%，再次证实了雷珠单抗的良好治疗效果。

在评价抗VEGF药物治疗效果时，以往的报道多集中于黄斑水肿的消退和中心视力的恢复。本研究不仅观察了BRVO继发黄斑水肿患者视力恢复情况，还对治疗前后患者黄斑区SVC、DVC血流密度改变情况进行重点评估，以期更全面的评价雷珠单抗的治疗效果。在本研究中，患者治疗后黄斑中心凹SVC血流密度、黄斑中心凹DVC血流密度均随时间的延长逐渐降低，推测为黄斑水肿引起的血管位移所导致，而FAZ面积随时间延长呈现增大趋势，考虑为疾病的自然病程使视网膜缺血，进而造成拱环破坏所致。此外，治疗后其他参数无明显改变，提示雷珠单抗治疗可能会使FAZ形态趋于规整，未加重黄斑缺血。

相关性分析结果显示，治疗后6个月病例组患者BCVA与黄斑中心凹SVC血流密度、黄斑中心凹DVC血流密度、AI均呈正相关，与FAZ面积呈负相关，这与Wu等[21]研究结果相似。但关于球内注药前后FAZ面积的变化，争议较大。例如Lee等[22]报道显示，BRVO继发黄斑水肿患者接受贝伐单抗玻璃体内注射治疗后，水肿程度减轻，视力得到改善，但FAZ面积从0.37 mm2增加至3.11 mm2，与本研究结果一致。而许畅等[23]报道称玻璃体内注射雷珠单抗治疗未改变BRVO继发黄斑水肿患者FAZ面积及视网膜血流密度，与本研究结果并不一致。原因是他们在治疗1周后就进行了评价，并未进行长时间随访，在某种程度上可能会导致测量结果偏移。另有研究[24]发现，多次抗VEGF药物治疗可减小视网膜FAZ面积并提高血流密度，提示增加注药次数可能会在一定程度上恢复视网膜灌注，在后续研究中可进行验证，以进一步提高治疗效果。

综上所述，BRVO继发黄斑水肿患者黄斑区血流相关参数存在异常，经雷珠单抗玻璃体内注射治疗后会有所改善。但本研究纳入样本量有限，在统计学方面可能存在一定误差，后续需扩大样本量进行更深入研究，进一步明确雷珠单抗玻璃体内注射对BRVO继发黄斑水肿患者血流密度的影响。