基于PDC&SA的立体交互式护理质量安全管理模式的构建及应用——以跌倒/坠床为例

廖庆萍，苏小林，江智霞(通讯作者) ，李 群，高绘明，黄仕明

（遵义医科大学附属医院护理部 贵州 遵义 563000）

跌倒/坠床是衡量护理质量的重要指标之一[1]。《三级综合医院评审标准实施细则》中明确提出预防及减少跌倒/坠床发生是患者十大安全目标之一[2]。跌倒/坠床的发生不仅对患者造成身心健康影响，而且会导致住院时间延长，增加住院费用，降低生活质量[3-4]。可见，预防和减少跌倒/坠床发生已成为各级医院护理质量管理和患者安全管理的重点。近年来，我院与患者安全结局相关的敏感质量指标（压疮、跌倒/坠床、非计划拔管）发生率呈上升趋势，为提高患者护理风险管理能力，构建了基于PDC&SA的立体交互式护理质量安全管理模式。自2017年1月应用于跌倒/坠床管理以来，取得了良好的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我院是一所集临床、医疗、教学与科研为一体的三级甲等综合性医院，开放床位3 500张，设置57个临床护理单元。2017年入院患者115 905人次，其中危重患者为30 124人次（25.99%）。

1.2 方法

1.2.1基于PDC&SA的立体交互式护理质量安全管理模式的构建：为提高对患者的风险管理能力，我院以患者安全为轴心，以科室-片区-护理部为三级监控主体，以“重点科室、重点患者、重点环节、重点时段、重点护士”为监控维度，融合后勤、设备科力量，以“急危重症（特色）+外科片区+内科片区+妇儿片区+手术室片区”为桥体与枢纽，最终架构起适应现代护理质量安全管理需要的立体交互式管理模式。该模式实行全面控制、关注重点、立体沟通，以PDC&SA循环为管理方法，从结构、过程、结果3个层面对敏感质量指标进行监控和评价，通过每天质控关注点、每周质控点连线、每月质控形成面，实现监控维度之间、监控主体之间的相互交互，达到点线面环环相扣，共同维护患者安全，实现多维度、多层面的立体交互式护理质量评价与持续改进，见图1。

图1 基于PDC&SA的立体交互式护理质量安全管理模式图

1.2.2 5个监控维度的管理：通过护理部-片区-科室三级质控，落实护理质量与安全管理。根据我院临床科室风险类别（I、Ⅱ、Ⅲ、IV），将I、Ⅱ类科室确定为重点科室，确定检查频次（I类、Ⅱ类科室每季度1次）及检查内容，定期开展危重/特殊患者护理查房、多学科联合查房、疑难病例讨论等；同时重点把控用药、输血、安全管理等环节，开展重点环节应急预案演练，提高护士风险应对能力；对涉及危重患者多的新入职护士进行重点指导，提高安全责任意识；对处于试用期、专业跨度大的新护士长进行培训与个性化指导，提高安全质量管理能力；定期对重点时段进行巡查，及时发现存在问题和薄弱环节，排查安全隐患。

1.2.3 PDC&SA循环的构建：PDCA、PDSA主要通过4个阶段周而复始的循环来提升质量，对存在问题纳入下一个循环，往往耗费大量时间；同时PDCA过于强调检查结果，PDSA强调学习过程，导致相同缺陷问题反复出现、整改效果不佳等现象[5-6]。我院根据运用PDCA管理的多年经验，首次构建了PDC&SA护理质量管理模式。PDC&SA优点在于将C&S阶段中“Check”与“Study”相结合，对检查（Check）中对存在问题深入剖析，以问题为导向，组织学习（Study）和整改，及时解决阻碍因素，同时再次核查，评价效果，如有问题再次学习培训，形成C&S的内部小循环，不断改进，不用纳入PDC&SA大循环，从而节省时间，提高效率。

因此，基于PDC&SA的立体交互式护理质量安全管理模式构建，实现将管理目标从控物品、控环境向控专业、控高危转变，有效监控了护理风险，下面以跌倒/坠床管理为例。

2.实施

根据我院近几年护理敏感指标监测结果，将跌倒/坠床敏感指标作为重点改善项目，运用基于PDC&SA的“立体交互式”管理模式对住院患者进行规范管理，具体实施如下。

2.1 计划阶段（P）

确定质控点，应用质量管理工具进行根因分析，主要包括分析原因和影响因素、确定要因等内容。

2.1.1 分析原因及影响因素

通过对近2年我院发生跌倒/坠床护理不良事件的住院患者，从患者因素、护理因素、客观因素等方面进行质量回顾性分析，同时结合半结构访谈了解护士长、各层级护士对不良事件的认知，应用德尔菲法、头脑风暴法等调查不良事件发生原因进行汇总分析，以易发生护理不良事件危险因素的重复性、普遍性的问题为质控点。

2.1.2 确定要因

对2017年质量检查中护理安全管理指标进行分析，运用鱼骨图进行要因确定，存在依从性差、年龄大于65岁、Morse评分掌握不够、地面湿滑、厕所无扶、使用降压药等6个主要因素，针对存在主要问题提出干预策略，见图2。

图2 2017年跌倒/坠床鱼骨图要因分析

2.1.3 制定计划

根据护理质量督查总体情况，制定2018年护理质量安全管理检查计划（年度工作实施计划、季度、月工作实施计划）。

2.2 实施阶段（D）

科室、片区、护理部根据计划和确定的质控主题点和要因，有针对性的巡查发现问题并进行汇总反馈，通过每天质控关注点、每周质控点连线、每月质控形成面，形成全院联动的沟通管理机制，进行全面的护理质量评价和管理。

2.2.1 全面控制，关注重点

2.2.1.1科室层面：护士长做好宏观管理，制定并督导预防跌倒/坠床的质控方案实施，把握重点环节、重点时段、重点护士的管理。（1）每天质控关注点：护士长通过信息系统动态监控全病区跌倒/坠床高危患者，关注低年资护士所管床位的跌倒/坠床高危患者风险护理安全措施落实情况，如Morse评分是否正确、床栏是否拉起、健康宣教是否到位等；查看病区设施是否完善、地面是否湿滑、防跌倒/坠床标识牌是否醒目，做好记录。（2）每周质控点连线：护士长根据上周检查中的存在质控点连线，分析出现涉及患者跌倒/坠床安全的共性问题和个性问题，拟定本周需要加强的工作重点。科室质控小组成员根据内容进行质控，护士长每周抽查并记录。（3）每月质控形成面：每月护士长组织科室召开质控会，进行跌倒/坠床监控内容汇总、分析、整改；最后根据遗留问题和科室工作计划拟定下个月的工作重点。

2.2.1.2片区层面：（1）片区护士长每日深入临床，对所管片区跌倒/坠床高危患者、高危环节进行监管；对临床危重患者多的科室护士长以及新护士长进行个性化指导。（2）根据每周预防跌倒/坠床检查情况，进行汇总，确定下周开展的重点工作。③根据每月护理质量综合督查计划进行督查，对科室涉及跌倒/坠床安全的关键和重要问题整改情况进行追踪评价。

2.2.1.3护理部层面：（1）每日对全院进行监控，通过信息系统对全院高风险患者进行实时动态监控，督查跌倒/坠床风险预警的评分和措施是否到位，并深入临床查看实际执行情况与记录情况是否吻合，安全措施是否到位，确保临床护士风险评估质量，实现前馈和过程控制。（2）根据每周检查情况，进行汇总，确定下周开展的重点工作。（3）每月根据护理质量综合督查计划，进行患者跌倒/坠床安全问题督查，对落实情况进行反馈和讨论，形成一致意见后并指导科室整改。有必要时联合后勤、设备处等召开多部门沟通协调会，解决病区设施不齐全问题。

2.2.2 相互交互，立体沟通

2.2.2.1重点内容交互：监控的五个维度之间是一个关联的整体，各维度之间存在着质控主题点、质控主线，可以两两相互交互形成质控面，共同维护着患者安全。对于重点时段（夜间、周末、节假日等）护士人力资源相对较少，为避免在此期间发生跌倒/坠床安全隐患，科室需要在此时段合理安排人力资源，弹性排班，保障查房的次数，注意护士年资的高低配置，查缺补漏。同时片区和护理部通过加大对易发生跌倒/坠床环节的督查力度，进行夜查、节假日查，仔细查看科室跌倒/坠床高危患者相关的安全护理措施是否到位，是否存在薄弱环节[6]，最终从各维度整体上保证了患者安全。

2.2.2.2监控主体交互，立体沟通：“护理部-科护士长-病区护士长”的纵向三级管理模式进行管理，护理部每周一下午召开科护士长会议，针对科护士长对上周到科室检查存在的跌倒/坠床安全问题落实情况和科室护士长反馈问题进行讨论，形成一致意见后并指导科室整改。护理部每月制作《护理信息质量与安全信息简报》下发片区护士长、科室护士长，针对每月护理质量检查存在问题、发生跌倒/坠床护理不良事件的科室、发生例数以及典型不良事件进行公布。同时护理部每个季度召开护理质量与安全管理委员会、护士长例会，对每个季度护理质量安全检查存在主要问题、护理质量敏感指标等进行反馈。使病区和护理部之间形成了自下而上、自上而下的信息反馈，通过科室自查、片区指导和检查、护理部指导和检查，加大对预防跌倒/坠床重点环节的质量检查力度，从而查找问题，解决问题，保障护理安全。

2.3 检查&学习阶段（C&S）

2.3.1 检查（C）

2.3.1.1多种检查方式并行：通过运用个案追踪、系统评价方法进行检查，其中一级质控督查16 031次，片区二级质控督查85次，护理部三级质控督导43次。进行专组专项检查441次（其中采用个案追踪检查252例危重患者）、夜间和晨间巡查288次、节假日前巡查339次。对出现频率较高或涉及患者跌倒/坠床安全的个案问题纳入质量整改重点及培训学习重点。

2.3.1.2筛选重要及共性问题：根据柏拉图2/8原则，筛选出重要及共性问题后，在此基础上再次运用2/8原则进行筛选，确保筛选出关键和核心问题。首先筛选出存在问题129条，将排名前20位的76条问题进行再次筛选，得出3个方面主要问题：①患者/家属不知晓跌倒/坠床主要预防措施；②患者/家属不知晓自我护理要点；③患者/家属不知晓饮食注意事项。详见图3。

图3 主要存在问题

2.3.2 学习（S）

通过对存在问题深入剖析，以问题为导向，共提交2项重要问题至教育科，开展培训3次，培训护士400余人次，培训对象为护士长、跌倒/坠床高危科室护士、发生跌倒/坠床不良事件的高危人群、科室质控人员、实习护士等，并对学习后临床落实效果进行追踪评价。

2.4 总结阶段（A）

护理部根据科室、片区分析汇总情况，对存在危及住院患者安全的问题进行原因分析并限期改进；片区护士长负责重点督查整改情况；护理部抽查，将检查与学习阶段仍未解决或新发现的问题转入下一个PDC&SA循环，不断优化管理模式，持续改进和提升临床护理质量。

3.观察指标

（1）过程指标：患者跌倒/坠床风险评估率、风险评估准确率、高风险预防措施落实率、健康教育落实率。（2）结果指标：住院患者跌倒/坠床发生率。

4.统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（x-± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

5.结果

5.1 实施立体交互式管理前后跌倒/坠床过程指标比较

2018～2020年，患者跌倒/坠床风险评估率、风险评估准确率、高风险预防措施落实率、健康教育落实率均呈上升趋势，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实施立体交互式管理前后跌倒/坠床过程指标比较[n(%)]

5.2 实施立体交互式管理前后跌倒/坠床指标比较

2018～2020年比较，虽然我院疑难危重患者数、三四级手术例数快速增长，但跌倒/坠床发生率呈持续下降趋势，见表2。

表2 实施立体交互式管理前后跌倒/坠床指标比较

6.讨论

6.1 立体交互式管理模式实现点线面环环相扣，纵横贯穿保证质量监控可行性

我院实行“护理部—片区—科室”三级纵向管理，紧紧围绕患者预防跌倒/坠床安全质控主题点、质控主线、质控面来进行质量监控。护理部、片区、科室层面注重过程质控，每天及时发现跌倒/坠床高风险问题，包括对高危患者、高危环节、高危时段、高危护士进行监控，形成涉及患者跌倒/坠床安全问题的关键主题点，借助信息系统实时动态追踪，使管理者在第一时间获知住院患者潜在或已有的跌倒/坠床护理风险，及时解决和反馈；每周将跌倒/坠床关键质控点连线，分析存在的薄弱环节和发生原因[7-8]，制定整改措施，并督查措施落实情况。每月将质控主线整理成面，各层面根据质量督查计划进行督查，对危重患者、跌倒/坠床高风险患者的风险管理及护理措施落实检查情况进行汇总、分析和整改。

表1结果显示：2020年与2018年、2019年相比，跌倒/坠床患者风险评估率、风险评估准确率、高风险预防措施落实率、健康教育落实率均呈上升趋势，差异具有统计学意义（P＜0.05），这说明对于跌倒/坠床高危患者的护理风险评估、监控及措施的落实，各级层面比较重视，护理风险过程监管做得较好，立体交互式管理模式实施，实现了点线面环环相扣，对患者跌倒/坠床护理风险管理意义重大。

6.2 立体交互式管理模式提升了护士风险管理意识和防范能力

护理风险管理首要任务是对高危风险的识别，对现有或潜在护理风险进行识别、评估、评价和处理，降低护理风险，保障患者安全[9-10]。护士作为质量监控的主体，研究已证实护士与跌倒/坠床、尿路感染、压疮等不良患者结局紧密相关[11]。我院通过各监控维度、监控主体之间的交互，各级护士对住院患者的护理风险能早知晓、早跟踪及干预。表2结果显示：2020年与2018年、2019年相比，伴随着我院疑难危重患者数、三四级手术例数的增加，但跌倒/坠床发生率由0.031‰下降至0.024‰，这说明立体交互式管理模式，使护士能及时发现处理护理风险，做到动态监管及早期预警，帮助管理者对预防跌倒/坠床重点环节进行监管和控制，降低了跌倒/坠床事件的发生，达到了安全前瞻管理的目的，从而保障了患者安全。

6.3 PDC&SA循环管理方法能有效提高安全管理效率

护理安全管理受多方面因素的影响，本研究将PDC&SA应用于跌倒/坠床安全管理，把检查阶段存在的跌倒/坠床安全问题，运用柏拉图、鱼骨图等质量管理工具进行初次、再次筛选患者密切相关的共性、重要性问题，采取针对性措施进行干预和培训，实现“检查与培训同步俱进”的优势，把握了关键问题和重点环节，形成C&S内部小循环，有效弥补了PDCA、PDSA循环中缺陷问题反复整改而效果不佳的现象。科室根据存在的跌倒/坠床安全问题进行限期改进，片区护士长督查，护理部追踪评价，及时发现、解决问题，减少了下一轮循环耗费时间，提高了安全管理的效率。

综上所述，质量改善是挖掘质量损失的“金矿”，立体交互式管理模式通过立体化监管，突出重点，把控关键，全面交互，运用PDC&SA循环管理方法，结合信息化监测手段，将护理风险事件由结果控制转变为前馈控制和过程控制，使三级质控之间形成了自下而上、自上而下的信息反馈[12-14]，确保对跌倒/坠床护理风险的全方位、多层面实时跟踪监控，实现了质量安全的持续改善，减少了跌倒/坠床不良事件的发生，是一种安全、高效、可控的管理模式。