国医大师熊继柏化裁运用李东垣方验案三则

杨曼芩 谢雪姣 范伏元

〔摘要〕 李东垣是金元四大家之一，他创造性的提出了“内伤脾胃，百病由生”的理论，为补土派的代表医家。他取法于阴阳，立足于脾胃，着眼于升降，提出了益气升阳大法，并随证创立了诸多方剂，在临床上广为沿用。李东垣的脾胃学说在当今仍大有裨益。国医大师熊继柏医术精湛，对李东垣学说颇有心得，临床上亦多有发挥。通过列举熊教授运用调中益气汤治疗头晕耳鸣腹泻案、羌活胜湿汤治疗腰背疼痛难以转侧案和升阳益胃汤治疗一身酸痛案，总结熊教授运用李东垣三方的经验，为临床中医治疗提供参考。

〔关键词〕 李东垣;熊继柏;国医大师;调中益气汤;羌活胜湿汤;升阳益胃汤;医案

〔中图分类号〕R259       〔文献标志码〕B       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.08.003

Three Effective Medical Cases of Flexible Use of Li Dongyuan's Prescriptions to

Treat Diseases by Traditional Chinese Medicine Master Xiong Jibo

YANG Manqin1， XIE Xuejiao1，2*， FAN Fuyuan3

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Studio of Master of Chinese Medicine Xiong Jibo， Changsha， Hunan 410007， China; 3.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Li Dongyuan， one of the four great men of Jin and Yuan dynasties， he creatively proposed the theory of "internal injury to the spleen and stomach， resulting in all diseases"， which is the representative physician of tonifying the spleen and stomach. According to the principle of Yin and Yang， based on the spleen and stomach， focusing on rising and falling， he put forward the method of replenishing Qi and rising Yang， and established many prescriptions according to different syndrome， which were widely used in clinic. Li Dongyuan's theory of spleen and stomach is still of great significance today. Professor Xiong Jibo， a master of Chinese medicine， has superb medical skills. He has his own unique views on Li Dongyuan's theory and has expanded it in clinical practice. This paper enumerates the cases in professor Xiong used Tiaozhong Yiqi Decoction to treat dizziness and tinnitus with diarrhea， Qianghuo Shengshi Decoction in the treatment of low back pain and difficult to turn the side， and Shengyang Yiwei Decoction in the treatment of systemic pain， sums up professor Xiong's experience in using three prescriptions of Li Dongyuan， in order to provide reference for clinical treatment of traditional Chinese medicine.

〔Keywords〕 Li Dongyuan; Xiong Jibo; master of traditional Chinese medicine; Tiaozhong Yiqi Decoction; Qianghuo Shengshi Decoction; Shengyang Yiwei Decoction; medical cases

李東垣是金元四大家之一，他发遑古义，融汇新知，以《黄帝内经》为根本，又吸取百家所长，在其师张元素和河间学派的影响下，结合自己的临证经验创造性地提出了“内伤脾胃，百病由生”的理论，在中医的发展史上具有重要的历史意义[1]，故后世有“外感宗仲景，内伤法东垣”之说。在饮食结构改变的今天，罹患脾胃病的人越来越多，李东垣的脾胃学说对于当今脾胃病的治疗仍大有裨益。

国医大师熊继柏对中医经典十分熟稔，对李东垣学说颇有心得，临床上亦多有发挥，治病活人无数，疗效卓著。本人有幸随师侍诊，亲历诸多验案，现择其一二列举如下，以飨读者。

1 调中益气汤医案

施某某，男，48岁，湖南省长沙市人，门诊病历。 2019年10月11日初诊。患者头晕、耳鸣、腹泻半年，精神疲乏。舌红，苔薄黄滑腻，脉细。证属中气下陷，清阳不升，湿阻中焦。治以健脾益气，和中祛湿。方选调中益气汤加味：西洋参8 g，黄芪30 g，炒白术10 g，陈皮10 g，广木香5 g，苍术6 g，厚朴20 g，砂仁10 g，升麻10 g，柴胡10 g，葛根30 g，天麻15 g，炙甘草10 g。30剂，水煎服，日1剂，分两次服用。

2019年11月9日二诊。患者诉服药后泄泻已止，耳鸣、头晕、疲乏减轻。现后头痛，舌红紫，苔黄腻，脉细。证属太阳头痛。治以疏风清热，化痰止痛。方选防风羌活汤加减：西洋参8 g，葛根30 g，羌活10 g，防风10 g，法半夏10 g，黄芩10 g，蔓荆子10 g，川芎10 g，藁本10 g，天麻20 g，甘草6 g。30剂，水煎服，日1剂，分两次服用。

一年后随访，诸症已愈，并未复发。

按：患者初诊以头晕、耳鸣、腹泻为主诉就诊。《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”明代张景岳有“无虚不作眩”之说。朱丹溪则多从“痰”立论，他认为“无痰不能眩也”。由此可知，眩晕发病不外虚实两端，虚者当以气虚为先，实者痰浊为是。李东垣认为脾胃为后天之本，气血生化之源，九窍为五脏所主，“五脏皆得胃气，乃能通利”，“胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病”。脾为生痰之源，脾胃气虚，运化失职，亦可痰从中生，上干清窍，发为眩晕。本案患者精神疲乏，气虚之象已现，舌苔滑腻，湿象明显。治当益气升阳，健脾祛湿。方选调中益气汤加厚朴燥湿除满，加炒白术、砂仁健脾化湿，温中止泻。再入葛根一能开窍治耳鸣，二能升阳止泻。虑其“无风不作眩”，为防土虚木贼之变，加入天麻平肝息风。二诊患者诸症减轻，以后头痛为主症。根据经络循行部位辨为太阳头痛，方选防风羌活汤加减。防风羌活汤，出自《审视瑶函》，由防风、羌活、法半夏、黄芩、胆南星、细辛、白术、川芎、甘草组成，主治风寒或痰湿在脑、眉棱骨痛、后枕骨痛及头脑昏痛。患者舌苔黄腻，湿热之象明显，但脾阳不升，熊教授去辛温之细辛和苦凉败胃之胆南星，随症加入蔓荆子引经入太阳，藁本祛风除湿止痛。前症虽已减轻，但仍需巩固，故加入西洋参、葛根、天麻以治疲乏、耳鸣、头晕。熊教授认为当头痛寒热虚实征象不明显时，可根据头痛部位进行辨证，亦可二者结合辨证[2]，本案即是明证。综观本案，辨证精细，选方准确，主次分明，故取佳效。

2 羌活胜湿汤医案

肖某某，女，54歲，湖南省湘西州永顺县人，门诊病历。

2019年9月15日初诊。患者诉颈背部、腰部、肩部疼痛1年，转侧时痛甚，头晕。舌边紫，苔薄白，脉弦。辨证为风湿在表之痹证。治以祛风除湿，行气止痛。方选葛根姜黄散合羌活胜湿汤加味：葛根30 g，片姜黄15 g，威灵仙15 g，炮穿山甲5 g，羌活10 g，独活10 g，川芎10 g，防风10 g，蔓荆子10 g，藁本10 g，天麻15 g，甘草6 g。30剂，水煎服，日1剂，分两次服用。

2019年10月18日二诊。患者诉肩颈疼痛、腰痛服药后好转，已能转侧，头晕好转。现腰骶部疼痛。舌紫苔薄黄腻，脉细。方选葛根姜黄散、羌活胜湿汤、四妙散加减：葛根30 g，片姜黄15 g，威灵仙15 g，炮穿山甲5 g，羌活10 g，独活10 g，防风10 g，蔓荆子10 g，藁本10 g，川芎10 g，苍术6 g，黄柏6 g，川牛膝20 g，木瓜20 g，天麻15 g，甘草6 g。30剂，水煎服，日1剂，分两次服用。

一年后随访，诸症已愈，并未复发。

按：《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”痹证发生原因与风寒湿邪密切相关。本案患者腰背疼痛难以转侧，舌苔薄白，为风湿邪气痹阻经络，头晕为湿蒙清窍，当祛风除湿为治。李东垣认为风能胜湿，善用“风药”以疗诸痹[3]。熊教授效法李东垣，选用羌活胜湿汤治“脊痛项强”。方中羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子辛温升散，发汗力强，能使湿邪随汗作解。虑其行气止痛之力不足，熊教授还合入了葛根姜黄散。葛根姜黄散由葛根、片姜黄、威灵仙组成，为熊教授自拟用于治疗颈椎病的常用验方。方中葛根量大力宏，解肌舒筋;片姜黄循经入肩背，行气活血;威灵仙走窜力强，祛风除湿。全方药简力专，外除风寒湿热之邪，内行气滞血瘀痰湿，使经络得通，颈痛得缓[4]。患者舌质泛现紫象，瘀滞明显，因此，加入炮穿山甲通经活络，再入天麻以止头眩。二诊患者肩颈疼痛、腰痛均有好转，此时药已中的，但未获全效，当守方再进。但患者又复腰骶部疼痛，舌苔转薄黄腻，可知湿邪化热，沉着下焦，故合入四妙散清热利湿，酌加木瓜舒筋活络，与川牛膝相伍以缓下肢挛急，此为临床随机应变之妙。

3 升阳益胃汤医案

彭某某，男，54岁，湖南省长沙市人，门诊病历。

2020年9月30日初诊。患者一身酸痛半年，以腰腿部、背部、臀部为甚，精神疲乏，纳少，腹胀，腰部有少量红色皮疹，皮肤触痛，尿黄。舌苔黄腻，脉弦细数。辨证为气虚湿热证。治以益气升阳，清热除湿。方选升阳益胃汤合四妙散加味：西洋参8 g，黄芪20 g，炒白术10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，羌活10 g，防风10 g，柴胡10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，厚朴20 g，苍术6 g，黄柏10 g，川牛膝15 g，薏苡仁15 g，龙胆草5 g，金银花10 g，甘草6 g。20剂，水煎服，日1剂，分两次服用。

药后回访，患者一身酸痛明显减轻，纳食已增，腹胀已减，唯遗留皮疹未愈，拟下次复诊。

按：患者因精神疲乏、一身酸痛、腹胀食少来诊。究其所因，当首责脾胃，次责风湿。脾虚运化不及，浊阴不降则纳少腹胀。风气胜则病行周身，湿邪困表则肢节酸痛，“风湿相搏，则一身尽痛”。察其舌脉及局部皮疹，热象已显。法当敦阜中宫，升阳除湿，清热解毒。拟升阳益胃汤益气升阳除湿，“高巅之上，唯风可到”，方中羌活、防风、柴胡气味清轻，升达上浮，引导气血上行头面以提中气。其中羌活发汗力强，可使在表之湿邪随汗作解;西洋参、黄芪、炒白术补脾益气，治先“旺脾”[5];茯苓、泽泻利水渗湿，陈皮、法半夏燥湿化痰，再加入厚朴除中焦胀满。全方补散相伍，相须为用。因湿邪化热，故合入四妙散清利湿热，随症加入龙胆草、金银花清热解毒以治皮疹。清阳升，湿热除，则中气健，疼痛平。

4 讨论

《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“其治肝心肺肾有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。”李东垣认为脾为中土，以灌四傍，为人体气机升降之枢纽，脾胃健运，上能将精气“输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身”，下能将浊阴“下输膀胱，行秋冬之令，以传化糟粕，转味而出”。若升降失常，气机乖错，则“五脏气争，九窍不通”。李东垣十分重视脾胃之气。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》有“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”之说。他认为元气是人体生身立命之本，有赖于脾胃之气的滋养，若脾胃受损，则生化乏源，元气虚衰，疾病丛生。损及脾胃者，病因复杂，或“劳倦则脾先病”，或“饮食自倍，肠胃乃伤”，或“喜怒忧恐，耗损元气，资助心火……火胜则乘其土位”，或“形气俱虚，乃受外邪”，脾胃一伤，中气虚陷，谷气下流，湿火相合，郁而生热，正所谓“内伤脾胃，乃伤其气”。

针对以上病因病机，李东垣发前人之所未发，取法于阴阳，立足于脾胃，着眼于升降，提出了“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”的益气升阳大法，并随证创立了补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等一系列名方，广泛应用于临床，在当时救治了许多因脾胃内伤而致“阴火炽盛”的发热病人，轰动医坛。他针对内伤发热与外感发热相混淆之时弊，系统论述“内外伤之辨”，“以证世人用药之误”[6]，以防世人混淆而误作杀人之器[7]。

本案所用李东垣三方，均可益气升阳，但三者在症状表现、主要功用、药物组成均有所不同。熊教授认为，调中益气汤在补中益气汤基础上加了苍术、木香，有升提中气、调畅中焦气机并除湿的作用。除脾胃气虚下流不能升浮外，还有湿阻中焦的表现。羌活胜湿汤主治风湿在表之痹证，症状表现为周身风湿疼痛，无明显热象，发汗升阳之力较强。升阳益胃汤能益气升阳、清热除湿，主治脾气虚弱、湿热郁遏，症状多表现为疲乏无力、腹胀纳差、口干口苦、肢节疼痛、大便溏泄、舌苔黄腻。

5 结语

方无定方，法无常法，临床看病非一法一方能尽愈诸病。熊教授常说：“用药如用兵”，又说：“用方如用人”。“中医治病既有强烈的原则性，又有高度的灵活性”，知常达变，明辨病机，辨证施治才能收获疗效。李东垣组方，温补、苦泻、升提的原则大体一致，但每个方剂侧重点不同，功用不同，恰是这些差别，使得临床疗效大相径庭，医者临证不可不细察之。

参考文献

[1] 刘  乐，高嘉莹.李东垣益气升阳论治脾胃病[J].河南中医，2015，35（12）：2915-2916.

[2] 姚欣艳，李  点，刘朝圣，等.熊继柏教授辨治头痛经验[J].中华中医药杂志，2015，30（7）：2419-2421.

[3] 吕  飞，王伟杰，温成平.李东垣论治风湿痹病思路探微[J].新中医，2019，51（5）：308-309.

[4] 吴玉泓，郝民琦，李曉玲，等.葛根姜黄散治疗颈椎病方证对应的临床运用：国医大师熊继柏学术思想与临床经验研究[J].湖南中医药大学学报，2020，40（8）：918-921.

[5] 曹小青，耿玉杰，金  杰.金杰教授运用升阳益胃汤验案举隅[J].中医临床研究，2019，11（18）：138-139.

[6] 陈震萍，沈  丹，牟重临.论李东垣脾胃学说的核心思想[J].浙江中医药大学学报，2016，40（12）：910-913.

[7] 姚  军，肖刘成，陈禧音，等.浅析东垣阴火论[J].中国中医药现代远程教育，2020，18（7）：26-29.