复发性流产患者孕早期血清胰岛素抵抗指数特征分析

胡瑞，胡芳

1.蒙自市中医医院检验科，云南蒙自 661199；2.个旧市中医医院妇产科，云南个旧 661000

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是育龄妇女妊娠早期较常见的疾病之一，RSA 是指连续发生两次及两次以上的自然流产，其病因较复杂，目前认为大多与遗传缺陷、免疫缺陷、感染因素、内分泌紊乱、子宫形态异常、黄体功能不全以及孕妇凝血功能异常等因素有关[1]。近年来育龄女性患有复发性流产比例逐年上升，已经达到1%～3%[2]。然而在复发性流产患者中仍有40%～60%的患者还存在患病原因不明[3-4]，导致患者容易错过最佳诊断和治疗时机。研究发现胰岛素抵抗（IR）和高胰岛素血症是引起多囊卵巢综合征（PCOS）的主要原因，并且有多项研究表明PCOS 患者和高胰岛血症患者在妊娠早期发生自然流产率明显高于未患病孕妇自然流产率[5]。该次研究通过2018 年4 月—2020 年3 月在该院就诊的200 例孕妇，根据是否存在复发性流产史分为研究组和对照组，分别对比无复发性流产史孕妇和存在复发性流产史孕妇早期胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）水平，探讨复发性流产患者孕早期HOMA-IR 的特征，为临床诊疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选择在该院就诊的孕妇200 例，年龄24～38岁，孕龄8～12 周。按照是否存在两次及以上自然流产史将200 例孕妇分为研究组和对照组，其中具有复发性流产史的孕妇140 例做为研究组，同期就诊的无复发性流产史且无其他不良孕产史的健康孕妇60 名做为对照组。以上患者已排除糖尿病或糖耐量受损患者以及在半年内服用过影响糖代谢药物的患者。并且患者与家属在参与研究前对研究内容以及研究步骤均知情并同意参与该次研究。

1.2 方法

收集研究对象一般资料，包括年龄、身高、体质量、妊娠分娩史、是否流产以及流产次数；收集研究对象血清标本，并测量患者空腹12 h 后，晨起8∶00-9∶00 间的血压和身高、体质量，抽取患者静脉血5 mL，3 500 r/min离心留取上层血清备检。检验项目主要包括空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）。采用氧化酶测定法测定FPG，采用电化学发光分析法测定FINS、E2、P、T。并按照文献[6]提出的胰岛素指数稳态模型（homeostasis model analysis，HOMA）建立胰岛素抵抗指数（HOMA-IR=FPG×FINS/22.5）来评价研究对象。

1.3 统计方法

采用SPSS 16.0 统计学软件分析数据，其中符合正态分布的计量资料用（）表示，组间差异比较进行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇一般情况对比

两组孕妇的体质量、收缩压和舒张压差异无统计学意义（P>0.05）；孕妇年龄、身高、检测开始周期、怀孕次数、流产次数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组孕妇一般情况对比()

表1 两组孕妇一般情况对比()

2.2 两组孕妇各项生化指标比较

研究组FPG、FINS 以及HOMA-IR 水平显著高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；而P 水平显著低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；E2 和T 水平研究组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05)。见表2。

表2 两组孕妇各项生化指标比较()

表2 两组孕妇各项生化指标比较()

3 讨论

产生胰岛素抵抗是指机体生理水平的胰岛素促进器官、组织和细胞对葡萄糖吸收和利用效能下降的一种代谢状态，由于正常人在怀孕时对胰岛素的敏感性会下降50%～60%，导致正常含量的胰岛素影响了对靶细胞产生的效果，这会导致受体数量急剧减少且受体亲和力下降，使胰岛素受体结合后代谢过程受到严重影响。这种情况在孕晚期更为严重，导致胰岛β 细胞会分泌更多胰岛素来维持正常的血糖浓度，如果β 细胞无法分泌胰岛素到机体认为的正常水平或者胰岛素抵抗更加严重，就会引起妊娠期糖尿病(GDM)[7]。有研究表明，相对于正常人而言PCOS 患者更容易在孕期体质量增加过多，显著增加GDM 风险[8]。胰岛素受体传递的胰岛素信号转达受到破坏就可能导致PCOS 患者的脂肪细胞、卵巢粒细胞、骨骼肌细胞等受到影响，由胰岛素传递的细胞葡萄糖转运、细胞糖原合成也会收到影响。在胰岛素和受体结合的过程中会容易出现受体病变的可能性，导致产生IR。宋改让[9]研究发现二甲双胍可以用来治疗PCOS 引起的排卵性障碍，进而治疗不孕不育，并在治疗期间需考虑胰岛素抵抗的影响来做进一步的改善，这说明胰岛素抵抗在PCOS 中起到重要作用，是引起患者患PCOS 的重要原因之一。该次研究也发现患有复发性流产的孕妇在孕早期的IR 水平明显高于正常孕妇的IR 水平，可以推测IR 是可以独立引起复发性流产的，是复发性流产的独立危险因素。

复发性流产产生因素复杂，内分泌异常是产生复发性流产的重要因素之一[10]，内分泌异常包括：①甲状腺功能障碍。这是孕妇中常见的一种问题，发病率在2%～3%，控制不当的甲状腺会导致孕妇早产、妊娠期高压、胎儿智力障碍、体质量偏低以及胎儿死亡等。有研究显示甲状腺疾病与复发性流产之间也是有一定的关联，研究发现，在与甲状腺正常的孕妇相比较，患有甲状腺疾病孕妇发生的流产率高于未患病孕妇，但患甲状腺疾病孕妇在接受治疗后与未患病孕妇流产率之间差异无统计学意义(P>0.05)[11]。②血泌乳素异常。泌乳素（PRL）是一种多肽激素，分泌部位为垂体前叶，高泌乳素＞25 μg/L 会引起高泌乳素血症。高泌乳素血症会影响下丘脑-垂体-卵巢轴从而影响卵泡发育和排卵，患者会出现不孕不育以及流产等现象，经过口服溴隐亭治疗可有效预防该疾病的发生，降低孕妇流产可能性[12]。③黄体功能不全（LPD）。LPD 和RSA 的临床相关性一直存在争议，黄体酮的分泌形式呈脉冲式，孕妇患LPD的原因是及其繁琐复杂的。④胰岛素抵抗。是由于细胞或组织对胰岛素的敏感度降低，使患者更易患妊娠期糖尿病。⑤多囊卵巢综合征（PCOS）。是一种持续性无排卵、多卵泡不成熟以及胰岛素抵抗和雄性激素水平升高为主要特征的既具有生殖功能障碍同时也有糖代谢异常的内分泌紊乱综合征，患者常同时患有胰岛素抵抗、高雄激素水平以及肥胖。⑥肥胖。肥胖能使机体产生高胰岛素和高雄激素血症，从而影响女性生殖功能，孕妇肥胖也是流产的一个非常危险的独立因素。在对多囊卵巢综合征患者的研究中发现，患者体质量与RPL 发生的概率呈正相关。

关于胰岛素抵抗如何在RSA 中发挥作用，目前研究尚未显示很清楚，但沈娟娟等[13]研究得出观察组的E2（41±4）nmol/L 和T（2.0±0.3）nmol/L 和对照组孕妇E2（40±4）nmol/L 和T（2.1±0.4）nmol/L 相比较差异无统计学意义（P>0.05)；FPG（4.4±0.4）mmol/L、FINS（10.3±2.5）mol/L、HOMA-IR（2.2±0.5）较对照组明显升高（P＜0.05）,与该次研究结果亦相符合，该次研究组空腹血糖（FPG）（4.8±0.6）mmol/L、空腹胰岛素（FINS）（13.5±2.8）mol/L以及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）（2.9±0.7）水平显著高于对照组（P＜0.001），而孕酮（P）（31.5±2.4）nmol/L 水平显著低于对照组（P＜0.05）；雌二醇（E2）（41.1±4.5）nmol/L和睾酮（T）（2.3±0.6）nmol/L 水平与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05)。

综上所述，复发性流产患者较于正常怀孕妇女胰岛素抵抗指数显著升高，胰岛素抵抗指数异常可能是导致患者反复流产的原因之一，建议育龄期妇女在怀孕早期接受系统检查，发现异常及时介入治疗，减少孕早期流产风险。