依托型急救中心模式下急诊胸痛中心建设对急性STEMI 患者的影响

陈英金，柯俊，陈锋

1.三明市第一医院重症医学科，福建三明 365000；2.福建省急诊医学研究所，福建福州 350000

STEMI 患者中最为典型的临床症状为胸痛，当患者处于高危胸痛时，甚至会致命，且近些年来成为临床研究热点问题[1]。胸痛中心（CPC）建设开展中，可早期发现胸痛症状并予以合理对症处理，进一步改善患者预后。同时，合理利用医疗资源对提高院内救治起着重要临床意义[2]。随着国内医疗技术不断发展，对医学急救效率及医疗质量要求偏高，自此，福建省首次依托型急救中心模式急诊胸痛中心在该院进行，该模式应用可进一步完善院前和院内救治，将省级医院整体诊疗优势发挥出来。随着该院依托型急救中心模式建立及应用，并带动周边基层医院发展。该院急诊中，120 中发挥急救、医院急救、分级诊疗及协调治疗优势及无缝对接，为目前医联体后续发展提供基础。但由于目前相关报道较少，该次研究方便选取2015 年3 月—2017 年12 月该院急诊入院确诊391 例实施PCI STEMI 患者，探讨依托型急救中心模式，急诊CPC 建设对STEMI 患者诊治情况及短期预后的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便选取在该院确诊的391 例STEMI 患者，所有患者在依托型急救中心模式下实施PCI 手术，随机分为两组，2015 年3 月—2016 年7 月收入182 例患者设为对照组，2016 年8 月—2017 年12 月收入209 例患者设为研究组。患者与家属签订知情书，并经过该院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

对照组接受传统流程。①呼救120 出车组：患者呼救120 接到电话后，快速出车，到达现场后，对医护人员而言，首要步骤为评估病史及病情处理，后快速送至院内急诊科，达到院内后，医师评估病情制定合理诊疗方案。②转院、自行来院组：对收入该类患者，诊疗医师人群为急诊内科医师，及时评估患者病情，包括病史、查体、生化检查等，对病情评估，依据严重程度分流至抢救室、观察室，采取治疗。③院内发病组：在院内并发STEMI，其救治流程与外院转入、自行来院患者一致优化流程。研究组接受依托型急救中心模式，流程如下：①呼救120 出车组：当接收到120 呼叫后，当达救治现场，进行病史询问后并快速创建静脉通路，首要步骤进行检查，以心电图为主，后进行肌钙蛋白检测，以救护车自带车载现场检验系统（Point-of-care testing，POCT）评估病情，密切监测生命体征，检查相关症状，结合病史进行疾病判断，现场服用抗ACS 药物：300 mg 阿司匹林（国药准字J20171021，100 mg）+180 mg 替格瑞洛（H20171037，60 mg）+20 mg 瑞舒伐他汀（国药准字H20113265，5 mg），初步控制后转移至120 救护车，通过车载视频播放让患者及家属对ACS 知识进一步认识与理解，并完善急诊PCI 术前谈话，通过远程信息传输系统传输至中心，要求心内科二线值班医师接收到患者病情后，立即通知介入科、放射科，做好介入手术治疗准备工作，导管室激活后，患者直接入院进行PCI 治疗。②转院组：对网点医院医师，对患者生命体征及疾病评估结果，通过网络传输至中心，此时值班医师依据后台操作，指导患者自救，对合并PCI 指征患者，需快速转送进行PCI 治疗。若患者疾病诊断明确，可进入急诊完善各项检查，依据结果进行对症处理。③自行来院组、院内发病组：对于院内发病及自行来院患者，患者主诉为胸痛及胸闷时，要求至医师从诊断到确诊10 min 内完善两项检查：心电图、肌钙蛋白，对其他科室等待医师（介入科、放射科等），利用远程信息传输系统接收患者相关疾病信息，依据结果制定合理后续诊疗计划，10 min 内会诊启动多科学协作诊疗(Multiple Disciplinary Team，MDT)模式，告知患者PCI 治疗相关知识，取得同意并完善治疗，补办入院手续[3]。

1.3 观察指标

比较两组基线资料，并对相关指标进行比较，包括症状发作-首次医疗接触时间（Symptom First Medical Contact S-to-FMC）、首次医疗接触-球囊扩张时间（Expansion time first contact balloon,FMC-to-B）、门-球时间（Door-to-Balloon，D-to-B）以及总缺血时间（Total ischemic time,Tit）、首次医疗接触-首份心电图时间（First medical contact -first ECG time，FMC-to-EKG）。FMCto-B 时间≤120 min 达标[4]，D-to-B 时间≤90 min 达标[5]。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（），采用t 检验,计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料对比

对比两组患者的基线资料，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料对比[n(%)]

2.2 两组S-to-FMC、FMC-to-EKG、首次医疗接触-ACS给药时间、FMC-to-B、D-to-B 及Tit 对比

与对照组相比，研究组S-to-FMC、FMC-to-EKG、首次医疗接触-ACS 给药时间、FMC-to-B、D-to-B 及Tit 等指标均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者S-to-FMC、FMC-to-EKG、首次医疗接触-ACS 给药时间、FMC-to-B、D-to-B 及Tit 对比[（）,min]

表2 两组患者S-to-FMC、FMC-to-EKG、首次医疗接触-ACS 给药时间、FMC-to-B、D-to-B 及Tit 对比[（）,min]

2.3 两组相关指标达标率对比

研究组相关指标的达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者相关指标达标率比较[n(%)]

3 讨论

中国CPC 认证体系的启动从2013 年9 月开始。近些年来，CPC 推广至全国，并在CPC 认证中不断完善其内容，逐步进入高度发展期，向三线、四线城市推广[6]。该次研究中，对其研究对象人群为急性STEMI 患者，其主诉为胸痛、胸闷，CPC 成立后，通过多方面诊疗时间点数据作为研究指标，分析建立前后差异性。胡玉丽等[7]做了一项5 年的随机对照研究得出，与入院后患者完善心电检测，通过开展院前心电监测，捕捉到具有诊断意义心电信息，可明确诊断，缩短救治时间。该院依托型CPC 模式中，胸痛中心远程信息传输系统成为开展特色之一，患者未来院前激活导管室，整体入院救治时间、术前耗费时间显著缩短，显著提高D-to-B、FMCto-B 达标率[7]。

STEMI 患者救治中，其反映院前、院内及区域性协同救治能力指标为FMC-to-B[8]。SO-to-FMC 作为STEMI患者救治重要环节，与总缺血时间长短预后相关。该次研究中成立ICPC 后，两组S-to-FMC 对比分析中，由（210.50±14.33）min 缩短至（134.80±10.31）min，且达标率从（78.02%）升至（90.43%）（P＜0.05）。胸痛中心承担着急性胸痛患者救治任务，当时间越短，则患者救治成功率显著升高。Ross MA 等[9]研究指出，胸痛中心前后时间对比分析得出，成立后，由（174.8±9.56）min 缩短至（112.4±6.45）min，进一步证实，胸痛中心成立会缩短治疗时间。但往往患者初期发病至就诊时间，与多种因素相关，如距离医院远近、患者文化程度以及交通是否便利等多种外界因素。因此，胸痛中心除承担着救治作用外，仍需加大健康知识宣教。该研究指出，成立CPC 后，FMC-to-B 时间由（150.10±6.46）min 缩短至（112.30±3.86）min，达标率由77.47%上升至89.00%。但仍然存在78 例患者FMC-to-B 时间长达120 min。进一步证实，CPC 救治体系仍然存在一定缺陷，需不断完善和进一步加强。Huang JH 等[10]研究指出，胸前中心建立前首份心电图时间为（11.65±3.45）min，建立后缩短至（8.56±4.56）min。表明胸痛中心成立后对急诊人员进行培训及医生对心电图与心肌梗死疾病联系紧密关系密切。进一步得出，胸痛中心建立下，利用心电图可在院前诊断明确疾病，入院后缩短救治时间，提高患者生存率。该研究指出，FMC-to-B 时间中，从原来（150.10±6.46）min缩短至（112.30±3.86）min。相关研究指出，胸痛中心建立前后FMC-to-B 时间对比中，（148.10±5.46）min 缩短至（135.60±4.59）min[11]。进一步指出，胸痛中心建立后，能缩短患者就诊时间及首次心电图时间，同样，FMCto-B 时间显著缩短。国际标准上，要求为90 min 以下，国际评定规定时间限制上限为132 min，国内为80 min[12]，该院整体维持时间处于（86.38±1.02）min，达到国际及国内水平。STEMI 患者D-to-B 时间作为预后重要指标，同时为影响心血管疾病相关健康成本，对时间超过90 min 以上患者，此时心血管相关费用显著提升。Dto-B 达标率两组对比分析中，该院胸前中心建立前达标率为74.18%，建立后达标率高达90.43%。徐艳秋等[13]研究指出，胸痛中心建立后，急性ST 段抬高型心肌梗死患者从原来（105.88±54.84）min 缩短至（88.79±36.59）min，达到指南中推荐90 min 要求，达标率从原来45.65%提高至79.65%。Tit 该次两组对比时间分析中，（360.60±15.14）min 缩短至（247.00±10.84）min。研究指出，胸痛中心建立后，心肌梗死患者从原来（345.65±14.56）min缩短至（245.6±9.45）min。当Tit 时间均远＞120 min，与院前延误相关，因此，需大力缩短院前延误，开展胸痛相关疾病教育，减少患者延误，尽早向急救中心呼救。目前研究人员指出，救治患者时间段要求成为优化、改建救治流程重要步骤，同时，文中所阐述几点成为评估院内救治质量重要指标[14]，通过不断完善及优化救治时间，作为一类可借鉴学习一种方式，同样为完善该院CPC 中心建设一种启发。

综上所述，该院成立“依托型急救中心模式下急诊胸痛中心”，对120 院前救治流程优化，可完善区域协同救治体系，缩短患者救治时间，值得倡导。