基于“心脑相关”理论探讨张锡纯治疗脑卒中用药规律

贾 峻,范 青,荣 兵,林向前,王海腾,雷承辉

(1.天津中医药大学第一附属医院推拿科，天津 300193；2.天津黄河医院，天津 300101)

脑卒中归属中医学“中风”范畴，具有高发病率、高致残率、高病死率以及病情变化快的特点，预后易遗留肢体、言语、认知等多种功能障碍，极大降低了患者的生活质量[1]。心脑相关理论基于中医藏象学说，高度概括了心脑功能及其相互关系，对于临床治疗心脑血管疾病具有重要指导意义[2]。张锡纯是近代中西医汇通集大成者，首提“心脑共主神明”理论，其著作《医学衷中参西录》中所载中风之方剂，配伍精炼，屡试屡效，至今仍广泛应用于临床[3]。笔者基于“心脑相关”理论，运用现代数据挖掘方法，对张锡纯治疗中风的方剂进行系统整理，探讨用药技巧、配伍规律，挖掘潜在新方。

1 资料与方法

1.1 处方来源 选自《医学衷中参西录》中所记载的中风处方。

1.2 研究方法

1.2.1 筛选方法：所选方剂的主治症状需符合《中药新药临床研究指导原则》中风的诊断标准，方剂组成清晰明确，并剔除重复方剂，最终纳入方剂32首，涉及中药68味，将32首方剂录入Excel表格。

1.2.2 中药规范：参考《中华人民共和国药典》[4]对中药名称进行校正，将中药别名、俗称均统一为正规中药名称。如怀山药统一为山药，怀牛膝统一为牛膝，杭芍统一为白芍，台参统一为党参，广陈皮统一为陈皮。

1.2.3 统计学方法：将32首方剂所涉及的全部中药由双人双机分别独立录入中医传承辅助平台(V2.5)以确保数据结果的准确性，并交叉核对、修正录入数据，通过软件“数据分析系统”对录入数据进行分析处理。

2 结 果

2.1 脑卒中处方药物频次 对纳入的32首方剂进行药物频次统计，总频次达303次，将药物使用频次由高到低排列，使用频次>5次的药物累计有20种，见表1。

表1 脑卒中处方高频中药(次)

2.2 脑卒中处方药物性味归经 对纳入的32首方剂中的68味中药进行药物性味统计。药物四气频次由高到低分别为寒(115次)、平(95次)、温(82次)、凉(7次)、热(3次)。药物五味频次由高到低分别为甘(167次)、苦(150次)、辛(75次)、酸(47次)、咸(34次)、涩(27次)。在药物归经中，主要是肝、脾、心、肾、肺、胃经，其中归肝经药物使用频次达199次，使用频次最高(图1)。

图1 脑卒中处方药物归经频次雷达图

2.3 脑卒中处方组方规律 基于关联度分析，设置支持度为8，置信度为0.8时聚合程度较高，药对组合达71对，涉及药物 12 味，数据网络图展示(图2)。

图2 脑卒中处方药物关联组合

2.4 脑卒中处方新方组合 将相关度设为8，惩罚度设为2，基于复杂系统熵聚类，得出核心组合4条，基于核心组合药物演变新方2首，数据网络化展示(图3)。

图3 新方组合网络展示图

3 讨 论

心脑以“神明”同识，《黄帝内经》：“心者，君主之官，神明出焉”，亦强调“心乃五脏六腑之大主，精神所舍”[5]。张锡纯则提出：人之元神藏于脑，人之识神发于心，认为人之神明，在心、脑两处。神明之功用，依靠心、脑相辅而成。“头者，精明之府”“心者，神明出焉”，神志的产生，是由脑而达于心，由心而发露于外，故“心脑相通”理论由此应运而生[6]。

张锡纯力主“衷中参西”，不仅精研中医理论，在西医学方面亦有很高的造诣，在保留传统中医思想内核的基础上，有机纳入西医的相关知识，对临床审证辨治及谴方用药具有重要的指导意义。心脑“息息相通”，心脑以“神”同识，以“血”同源，以“络脉”交通，故认为脑卒中发病机制为本虚标实，虚为元气虚损，实为气血风痰瘀夹杂，在用药配伍上强调培补元气，敛降肝气，活血化瘀[7]。本文利用中医传承辅助平台(V2.5)对《医学衷中参西录》治疗脑卒中的方剂用药进行挖掘研究，从“心脑相关”角度探讨方剂配伍规律与用药规律。经过筛选，最终纳入方剂32首，涉及中药68味，高频药物前3位依次为牛膝、代赭石、白芍。药物四气主要以寒性为主，五味主要以甘味、苦味为主，归经主要以肝经、脾经、心经、肾经为主。核心组合20个，基于关联规则演变新方2首。

张锡纯反对固步自封，敢于融汇新知，吸收西医知识，丰富中医理论。临证治病，谨守病机，对中风的认识更是深入浅出，阐发精辟，并明确将中风区分为以实为主的“脑充血”及以虚为主的“脑贫血”两大类[8]。张锡纯指出“血之与气，并走于上”乃为脑充血之根本病机，《内经》有云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝性属木，中寄相火，木火炽盛，亦自有风，肝木失和，则风自肝，加之肺气不降，肾气不摄，胃气上逆，诸脏腑之气化皆上升太过，气血上注于脑者，则发为脑出血，故在治疗上尤其强调引上升之气血下行为要务，代表方为镇肝息风汤、建瓴汤。《内经》谓“上气不足，脑为之不满”上气即为升扬之宗气，心脑相关，血生于心，依赖胸中宗气上布于脑[9]。故而提出脑贫血治法应峻补其气，滋养其血，以助其血上行。代表方为加味补血汤，重用黄芪以补气、少用当归以补血者。

药物频次分析显示，张锡纯治疗中风，配伍多以怀牛膝为主药[10]。牛膝原为补益之品，而善引气血下行，为引经药物，亦为治标之主药，通观其用牛膝之方，多取其引气血及浮越之火下行之功效，《名医别录》《千金翼方》言其有除脑中痛之功效。现代药理学研究提示牛膝成分提取物有促进神经元生长，改善神精功能的作用[11]。药物频次统计显示，张锡纯临证治疗中风，多配伍代赭石、龙骨、牡蛎、石决明等降逆镇潜、平肝收敛之品，取其质重性降，以达“气复返则生”之效果。代赭石，《神农本草经》言“其气寒入肾，味苦无毒入心，有开胸膈、坠痰涎、镇纳心气之效，脑心相通，心气安宁，则脑神得养”[12]。石决明，既有平肝潜阳之效，又可滋养肝阴，是平肝息风之要药。龙骨、牡蛎配伍多生用，也是张锡纯常用药对，二者相须为用，不仅有收敛元气，镇惊平肝之功效，亦不敛邪，有逐邪外出之意[13-14]。张锡纯在其著《龙骨解》中言“龙骨又善利痰”，现代研究表明，龙骨、牡蛎有安眠镇静的效果[15-16]。“上气不足，脑为之不满”治法当补气行血，尤当峻补其胸中宗气，以助其血上行[17]。代表方补血汤中重用黄芪以补气、少用当归以补血。张锡纯言：“黄芪不但补气，实兼能治大风也，又善治肢体痿废”。当归为补血活血之要品，性甘温，养血柔肝、平复肝气，《本草备要》：“诸血属心，凡通脉者，必先补心，当归苦温助心”。 芪归配伍，一气一血，气旺血行，内外兼顾。

心脑相关理论是中医藏象学说的继承和发展，心脑密切相关，相互为用，脑神为体，心神为用[18]。从现代医学角度来看，心脏和脑既在生理上密不可分，相互联系，是血流动力学改变、动脉粥样硬化等共同的病理基础，心脑相关理论不但有坚实的中医理论基础，也有现代医学的生理病理学内涵，对于疾病的预防和治疗具有重要的指导意义[19-20]。

张锡纯治疗中风用药独到精炼，笔者运用数据挖掘方法，总结用药规律，挖掘潜在新方，以期为临床用药提供参考。张锡纯治疗中风的学术思想、用药经验具有长期的指导价值，其方剂配伍精义仍需多角度、多层次的深入理解和探讨，数据挖掘结果虽能为临床用药提供思路，但临证运用需因人而异，灵活加减，不可拘泥。