二维斑点追踪成像技术评价益气活血化瘀方改善冠脉介入术后患者左心室功能的研究

许 磊，张拓伟，王新冰，屈文涛

(西安市中医医院，陕西 西安 710021)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，具有高发病率、高致残率、高病死率的特点，严重危害患者生活质量及生命[1]。冠心病属中医“胸痹”“真心痛”范畴，胸痹之为病，本虚标实，宗气亏虚为本，气滞、血瘀、寒凝、痰痹阻于血脉为标。冠心病治疗的关键是恢复心肌缺血区血液供应，改善心肌组织的缺血缺氧状态。目前经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention,PCI)为临床首选治疗方法，该疗法可快速、有效的开通病变血管，但存在术后血管再狭窄的风险，需采取进一步的防治措施以降低术后再狭窄率，预防心血管事件的发生。PCI术后的中医治疗可减轻不良反应，提高临床疗效。二维斑点追踪成像技术(2D-speckle tracking imaging,2D-STI)是不同于常规超声心动图的新方法，通过组织灰阶自动追踪，分析区内不同像素心肌组织回声在每一帧图像中的位置，并与相邻帧图像中的像素位移进行比较，计算出感兴趣区心肌的形变程度[2-3]。本研究应用2D-STI技术观测PCI术后患者左心室心肌节段性异常的量化指标，评估益气活血化瘀方对于心脏收缩功能的改善程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在我院行PCI术的患者90例，随机分为对照组和治疗组，各45例。对照组：平均年龄(56.87±7.76)岁，平均体重指数(23.26±4.23)kg/m2，甘油三酯(1.88±0.78)mmol/L、总胆固醇(4.97±1.12 )mmol/L、HDL(1.06±0.34)mmol/L、LDL (3.06±0.45)mmol/L。治疗组：平均年龄(57.42±7.26)岁，平均体重指数(22.87±4.88) kg/m2，甘油三酯(1.89±0.88) mmol/L、总胆固醇(5.02±1.08)mmol/L、HDL(1.02±0.29)mmol/L、LDL (3.08±0.49)mmol/L。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。所有入选患者均对本研究内容了解，并签署知情同意书。病例纳入标准：PCI术后中医辨证属痰瘀心脉证；无先天性心脏病、心肌病。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予替格瑞洛口服90 mg，2次/d；阿司匹林100 mg，1次/d或氯吡格雷75 mg，1次/d抗血小板聚集；阿伐他汀20 mg，1次/d调脂稳定斑块；β受体阻滞剂23.75～47.5 mg，1次/d降低心肌耗氧；替米沙坦40～80 mg，1次/d或贝那普利5～10 mg，1次/d抑制心肌重构。

1.2.2 治疗组：在对照组治疗的基础上联合益气活血化瘀方。益气活血化瘀方组成：五味子15 g，人参、半夏、麦冬、橘红、红花各10 g。随症加减：心阳虚衰者加山药15 g，肉桂、山茱萸各10 g；心肾两虚者加赤芍、酸枣仁、茯苓各10 g；气虚血瘀者加丹参30 g，生地、地龙、党参、桃仁各10 g；阳虚寒凝者加白术、茯苓、瓜蒌、枳壳、黄芪各10 g；气滞痰凝者加桔梗、胆南星、薤白各10 g。

1.3 观察指标 常规超声心动图参数：分别在PCI术后10 d、术后30 d、术后60 d应用飞利浦APEQ5超声诊断仪评估患者左心室舒张末内径(Left ventricular end diastolic dimension，LEVD)、左心房内径(Left atrial diameter，LAD)，应用双平面Simpson法测量左心室射血分数(Ejection fractions，EF)。应用频谱多普勒与组织多普勒测量二尖瓣口舒张早期峰值血流速度(E)、舒张早期室间隔侧二尖瓣环根部运动速度峰值(Ea)、心房收缩期最大血流(A)，通过脉冲波组织多普勒成像获得二尖瓣环的侧向和间隔速度，并测量舒张早期峰值纵向速度，计算E/Ea、E/A比值。左心室整体纵向应变(Global longitudinal strain,GLS)、圆周应变 (Global circular strain,GCS)、径向应变(Global radial strain,GRS)：应用二维斑点追踪技术测量GLS、GCS、GRS，首先选择感兴趣区的心肌范围，调节感兴趣区(Region of interest，ROI)宽度使其与心肌厚度一致，沿心内膜边界勾画ROI，对图像质量不佳的节段进行手动微调。随后超声设备的自带图像分析工作站会自动分析并计算出GLS、GCS、GRS。

2 结 果

2.1 两组患者LAD、LEVD、EF、E/Ea、E/A比较 两组术后10 d、术后30 d、术后60 d的LAD、LEVD、E/Ea、E/A组内比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。对照组、治疗组PCI术后10 d、术后30 d、术后60 d，其EF值均逐渐增高，两组的组内比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。对照组与治疗组组间比较同时间点的EF值，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者LAD、LEVD、EF、E/Ea、E/A比较

2.2 两组患者GLS、GCS、GRS指标比较 PCI术后10 d、术后30 d、术后60 d，两组GLS、GCS、GRS值均逐渐增加，各组组内比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。PCI术后10 d、30 d治疗组与对照组GLS、GCS、GRS比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。PCI术后60 d，治疗组GLS、GCS、GRS大于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者GLS、GCS、GRS指标比较(%)

3 讨 论

冠心病属中医学“胸痹”范畴，病机主要为“瘀血阻络”，脉络不通导致瘀血阻滞心脉而发胸痹、心痛等症，临床上以气虚血瘀证最为多见，故“祛瘀生新”是主要治疗原则，临床应活血化瘀兼益气通络，推动血液运行，促进血管新生，建立侧支循环，改善冠心病胸闷、心痛的症状。本研究结果提示，PCI术后60 d治疗组GLS、GCS、GRS值大于对照组，初步验证益气活血化瘀方联合西药治疗对心肌梗死患者PCI术后心肌的保护作用。GLS、GCS、GRS可从生物组织力学的角度反映左心室壁心肌收缩能力，从而为评估术后心肌组织恢复情况提供客观的动态影像学依据。心肌梗死后冠状动脉的供血急剧减少或中断，导致相应心肌严重、持久缺血，缺血的心肌组织弹性发生重大改变，GLS、GCS、GRS分别从不同方位体现左心室壁心肌运动的能力，随缺血后再灌注的血流恢复，心肌的收缩功能在一定程度上逐渐恢复，心肌应变也随之发生改变。关于冠心病防治的相关研究不仅是西医领域的研究热点，也是中医学领域的一项重要课题。目前西医治疗冠心病的主要手段为药物及冠脉介入治疗，介入治疗后支架贴附于血管壁，损伤血管内皮功能，存在支架内血栓形成再次梗塞的风险[4]。中医治疗冠心病历史悠久，中医学认为其病因多与气血亏虚等有关，病机为气血亏虚、津凝痰结、阻滞心脉，痰瘀互结导致心脉失养，痰瘀阻塞心脉发为心痛胸痹[5]。现代医学研究显示，冠心病最主要的病理变化是动脉粥样硬化，国医大师雷忠义认为其病理形态呈灰黄、灰白色的不规则斑块堆积，与中医学的痰浊与瘀血相类似[6]。PCI治疗虽开通了阻塞的血管，但无法从根本上阻止动脉粥样硬化进程，冠状动脉血管内不稳定斑块破裂风险依然存在[7]。中医学认为PCI术后宜益气养血、活血化瘀。诸多临床及实验研究证实益气活血类中药能改善微循环，增加冠脉血流量，降低血液黏稠度，加速梗死区域的血管再生，从而减缓或抑制梗死区域心肌的重构进程，改善左心室收缩功能[8]。益气复脉活血化瘀法以中医学气血理论为基础，《素问》曰：“血实宜决之，气虚宜掣引之”，另有“气为血帅，气行则血行，气止则血止，血无气不行”等关于气血的论述[9]。胡国恒等[10]研究发现，益气活血方对心肌梗死后大鼠具有促进缺血区血管新生的作用，其机制可能与促进VEGF和碱性成纤维细胞生长因子表达有关。有研究表明，益气活血汤具有温阳益气、活血化瘀及通络止痛等功效[11]。本研究以益气活血化瘀为治疗原则，予PCI患者术后益气活血化瘀方联合西药治疗，益气活血化瘀方由人参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、桃仁、水蛭组成，依据患者症状辨证加减。益气活血化瘀方具有改善血管内皮功能，减少氧自由基，抑制缺血再灌注损伤，抑制血小板聚集和抗血栓的作用，可以改善患者血液的高凝状态，减少血小板凝聚和血栓形成，抑制血清CK、LDH活性以及心肌细胞的凋亡[12-16]。益气活血化瘀方与西药联合应用可有效提高治疗效果，保护心肌组织，改善血流重建术后的左心室室壁运动功能[17]。

无创超声心动图成像是诊断冠心病的重要手段，具有快速评估、便携和成本低廉等优点[18]。EF值是评价左心室收缩功能的重要指标之一，本研究结果显示两组PCI 术后10 d、术后30 d、术后60 d的EF值均逐渐增高。在常规超声心动图的基础上，二维斑点追踪超声心动图可提供左心室收缩舒张功能的量化指标，进一步量化评价PCI术后左心室心肌运动状态，客观评价心梗患者PCI术后左心室重构的进展。2D-STE在静息状态下通过形变成像评价心肌功能已显示出良好的敏感性和特异性[19]。随着临床超声技术的发展，二维心肌应变评估在急性心肌梗死病情评估中将发挥更重要的作用[20]。2D-STE作为一种新型的高质量分析技术被广泛应用于临床，与传统的多普勒组织成像技术比较，2D-STE具有非角度依赖性、不需要高帧率的特点，可以测量心肌组织在纵向、周向和径向的变形，从而评价左心室壁的心肌运动状态。有研究表明，2D-STE通过测量应变和应变可敏感特异，识别早期急性心梗患者左心室重构[21]。目前临床常用脉冲多普勒超声心动图和多普勒组织成像技术检测心肌变化，但是这两种方式易受主观因素和心肌不同方向运动的影响，而2D-STE技术通过追踪每一帧图像中的同一心肌声学斑点信号测量心肌的运动，得到整个运动过程斑点的速度和位移，从而反映心肌的功能状态[22]。

本研究初步探讨了2D-STI技术在量化评价PCI术后左心室功能的价值，结果提示益气活血化瘀方联合常规西药治疗可改善患者心功能。但本研究仍存在以下不足：心肌梗塞复杂多样，本研究未对冠脉多支病变和单只病变的心梗患者进行分组比较；本研究仅进行了短期的随访和测量，对于患者心功能长期改善情况还需要进一步验证。