宫颈成熟与不成熟足月胎膜早破孕妇宫颈评分、引产时机对母婴结局影响

杨 露， 李 青， 桑 琳

1.合肥第二人民医院 妇产科，安徽 合肥 233000；2.安徽医科大第二附属医院 妇产科，安徽 合肥 233000

胎膜早破是指孕产妇在产程发动前出现胎膜破裂，分为足月与未足月两类，其中足月妊娠孕妇发生胎膜早破概率明显高于未足月妊娠者[1-2]。胎膜早破为妊娠期常见并发症，可引发母体产褥感染、新生儿窒息等不良母婴结局。目前，关于足月妊娠胎膜早破产妇的引产时机选择尚未达成共识，临床医师大多根据自身经验、用药习惯等进行操作。有研究认为，为减少围产期相关感染并发症发生，应在出现胎膜破裂后及时引产[3]。同时有学者认为，单纯根据胎膜破裂时间决定引产时机并不合理，而应考虑孕妇宫颈成熟度不同进行个体化治疗[4]。本研究将不同宫颈成熟度与引产时机相结合，分析不同宫颈成熟度孕妇采用不同引产时机的母婴结局，以期为临床实践提供更安全、合理的操作方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取合肥第二人民医院自2017年1月至2020年9月收治的119例足月妊娠(孕周≥37周)胎膜早破孕妇为研究对象。纳入标准：符合《胎膜早破的诊断与处理指南(2015)》[5]中胎膜早破的诊断标准(无原因的少量阴道流液，窥器可见流液从宫颈流出，PH试纸检测流液变蓝)；孕周≥37周；无胎位异常、头盆不对称等明显顺产禁忌证。排除标准：存在剖宫产术史；合并精神系统疾病；合并宫内感染、胎儿窘迫；多胎妊娠；临床资料不全者。根据引产前宫颈bishop评分[6]和引产时机将其分为A组(n=20，bishop评分<6分，破膜2 h后缩宫素引产)、B组(n=22，bishop评分<6分，破膜12 h后缩宫素引产)、C组(n=37，bishop评分≥6分，破膜2 h后缩宫素引产)、D组(n=40，bishop评分≥6分，破膜12 h后缩宫素引产)。A组：平均年龄(31.06±4.73)岁；平均孕周(38.74±1.27)周；初产妇8例，经产妇12例；新生儿体质量(3 305.18±427.60)g。B组：平均年龄(30.97±4.68)岁；平均孕周(38.90±1.32)周；初产妇10例，经产妇12例；新生儿体质量(3 296.35±419.25)g。C组：平均年龄(30.93±4.57)岁；平均孕周(39.04±1.21)周；初产妇17例，经产妇20例；新生儿体质量(3 287.52±423.54)g。D组：平均年龄(31.02±4.24)岁；平均孕周(38.87±1.35)周；初产妇19例，经产妇21例；新生儿体质量(3 310.27±416.26)g。4组孕妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有孕妇及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 入院后，所有孕妇均完善相关检查，监测体温、脉搏、胎心等。A组、C组于破膜2 h后采用缩宫素引产；B组、D组于破膜12 h后仍未临产再采用缩宫素引产，并采用抗菌药物预防感染。缩宫素引产操作：2.5 U缩宫素(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31020850)与500 ml乳酸钠林格注射液(湖南科伦制药有限公司，国药准字H20067464)混合后摇匀，静脉滴注。根据孕妇具体情况，调整滴速直到产妇出现有效宫缩。滴注过程中，如出现胎心异常、子宫收缩过强等不良反应，即刻停药。

1.3 观察指标 记录并比较各组引产前后Bishop评分与阴道分娩率。比较各组孕妇的引产效果，包括总产程与破膜到分娩时间。记录并比较各组孕妇与新生儿并发症发生情况。孕妇并发症诊断标准参考《妇产科学》[7]第9版，新生儿并发症诊断参考《儿科学》[8]第7版。

2 结果

2.1 各组引产前后Bishop评分与阴道分娩率比较 引产前，4组Bishop评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；引产后，A组的Bishop评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组阴道分娩率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组引产前后Bishop评分与阴道分娩率比较

2.2 各组引产效果比较 4组总产程时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C组破膜到分娩时间低于D组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组引产效果比较

2.3 各组孕妇并发症发生率比较 A组孕妇并发症发生率高于B组，C组孕妇并发症发生率低于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组孕妇并发症发生率比较/例(百分率/%)

2.4 各组新生儿并发症发生率比较 A组新生儿并发症发生率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组新生儿并发症发生率比较/例(百分率/%)

3 讨论

足月胎膜早破为产科常见并发病，多为羊膜腔受力不均、胎位异常、生殖道感染等因素所引发，可对母婴结局造成不良影响[9-10]。有研究发现，胎膜早破可增加产褥感染、难产风险，还会造成胎盘早剥、脐带脱垂，进而引发胎儿窘迫[11]。因此，针对足月胎膜早破孕妇应给予更多关注，并谨慎处理。对于足月妊娠的胎膜早破孕妇，临床主要采用终止妊娠，但具体引产方法和时机尚未达成共识。目前，常见的引产方法主要有：立刻采用缩宫素引产；等待12 h或更长时间直至孕妇自然进入产程；等待8～12 h如果不能自然进入产程，再采用缩宫素引产[12]。国内外相关指南认为，立即采用缩宫素引产和等待12 h以上至产妇自然临产缺乏科学性，引产时机的选择不应该单纯以时间为限，立即引产宫颈不成熟者引产失败率较高，等待12 h或更长时间让孕妇自然临产可能会增加宫内感染风险[13-15]。因此，临床治疗过程中应该采用个体化治疗原则，需考虑孕妇的宫颈成熟度来选择引产时机。孕妇的宫颈成熟度是判断是否能自然分娩的重要参考因素。目前，临床上多采用宫颈Bishop评分评价孕妇宫颈成熟度，一般以Bishop评分<6分作为宫颈不成熟[16]。而宫颈不成熟孕妇子宫缩宫素受体相对减少，同时内源性前列腺素分泌量减少，容易出现引产失败，因此临床工作中需重视此类孕妇的引产时机选择[17]。

本研究结果发现，引产后，A组的Bishop评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组阴道分娩率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，相较于破膜后12 h，宫颈成熟孕妇选择在破膜2～12 h引产能降低母婴并发症发生风险。而对于宫颈不成熟孕妇，胎膜破裂后12 h较2 h引产者引产后Bishop评分高，宫颈不成熟足月胎膜早破产妇选择破膜12 h较2 h引产容易促进宫颈成熟。胎膜破裂可刺激前列腺素的分泌，诱发宫缩和促进宫颈成熟，促进产妇自然临产[18]。有研究显示，一半以上足月孕妇可在破膜12 h内自然进入产程[19-22]。因此，临床工作中针对宫颈不成熟孕妇，可根据孕妇具体情况适当延后缩宫素引产时间，从而减少医疗干预和患者经济成本，同时减轻孕妇痛苦。本研究结果还显示，A组孕妇并发症发生率高于B组，C组孕妇并发症发生率低于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。以上结果表明，针对宫颈不成熟孕妇胎膜破裂后延长12 h不会增加宫内感染与产褥感染发生率。有研究认为，宫颈不成熟孕妇过早行缩宫素引产可引发子宫破裂，还可能增加引产过程过强宫缩造成的不适，降低孕妇顺产的信心和阴道分娩率[23]。因此，宫颈不成熟孕妇在保障母婴安全的前提下，可适当选择延后引产时间，减少缩宫素过早或不必要干预引发的不良妊娠事件。

综上所述，宫颈成熟的足月胎膜早破孕妇可在胎膜破裂2 h后进行引产，而宫颈不成熟者可待胎膜破裂12 h后引产，从而降低不良母婴结局发生风险。