损伤控制性复苏对低温环境下失血性休克猪凝血功能影响

曹惠鹃， 孙 佳， 张铁铮， 刁玉刚， 叶 敏， 杜 薇

北部战区总医院 麻醉科，辽宁 沈阳 110016

严重创伤合并失血性休克(hemorrhagic shock，HS)救治的难点问题为“死亡三角”，即凝血异常、代谢性酸中毒、低体温[1]，三者相互影响，形成恶性循环，为创伤合并HS患者的首要死因[2]。低温环境下出现的HS患者早期就已经处于低体温状态，会进一步加重代谢性酸中毒与凝血机制异常。损伤控制性复苏(damage control resuscitation，DCR)是以大出血创伤患者为治疗靶点的复苏新策略，可显著降低创伤合并休克患者的出血、酸中毒、凝血障碍，并提高患者的存活率[3-4]。DCR这一复苏新策略对低温HS猪凝血功能的影响尚不清楚。本研究通过建立低温猪容量控制性HS模型，使用血栓弹力图(thromboelastography，TEG)测试不同时间点的凝血参数，旨在探讨DCR对低温HS猪凝血功能的影响。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 实验动物分组 雄性清洁级巴马小型猪18头，体质量 20～24 kg，3～5个月龄。采用随机数字表法将其分为HS组、低温醋酸钠林格氏液(acetated Ringer′s solution，AR)组(AR组)、DCR组，每组各6头。

1.2 实验准备及麻醉 实验前12 h，禁食、不禁水，皮肤清洁处理，术区备皮。取仰卧位四肢固定，耳缘静脉穿刺，滴注0.9%生理盐水。每头猪缓慢静脉注射丙泊酚 3.0 mg/kg。待实验动物呼吸减慢，肢体活动逐渐消失，角膜反射逐渐消失时，迅速进行气管内插管。气管插管后行机械通气，呼吸频率 14～16 次/min，潮气量 8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，吸入氧浓度60%，呼气末二氧化碳维持在 35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。持续吸入2%异氟烷维持麻醉，根据手术需要追加维库溴铵0.04 mg/kg。无菌条件下，0.5%利多卡因浸润麻醉分离左侧股动脉并置管，用于监测有创动脉血压。右侧股动脉穿刺置管，用于放血。左侧股静脉穿刺置管，用于采集血样。右侧股静脉穿刺置管，用于复苏时液体输注。右侧颈静脉置肺动脉漂浮导管，用于监测肺动脉温度。穿刺结束后固定、缝合皮肤切口。

1.3 HS模型的建立 动静脉穿刺完成稳定1 h后，3组均以改良容量控制法制备HS模型[5]，放出的血液经抗凝后收集，待容量复苏时回输。造模成功后，分别输入醋酸林格氏液和自体全血，维持收缩压在90 mmHg(平均动脉压50 mmHg)左右，脉压≥30 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。将穿刺成功的巴马小型猪置于-5℃～0℃冰柜中，在冰柜中稳定45 min后开始实验，直至实验结束移出冰柜。

1.4 样本采集 分别于放血前(T0)、休克后1 h(T1)及复苏后1 h(T2)，采集3组股静脉血检测各时间点TEG指标，包括R值、K值、α角、血栓最大幅度(maximum amplitude，MA)值、凝血综合指数(clotting index，CI)值、半小时纤溶率(lysis at 30 minutes，LY30)。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 3组体质量、身长、放血量、体表面积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。AR组、DCR组输液量均多于HS组，AR组输液量多于DCR组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 3组不同时间点R值比较 3组T1时的R值均高于T0时，差异均有统计学意义(P<0.05)。与HS组比较，AR组T2时的R值升高，DCR组T2时的R值降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。DCR组T2时的R值低于AR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组不同时间点R值比较

2.3 3组不同时间点K值比较 3组T1时的K值均高于T0时，差异均有统计学意义(P<0.05)。与HS组比较，AR组T2时的K值升高，DCR组T2时的K值降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。DCR组T2时的K值低于AR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组不同时间点K值比较

2.4 3组不同时间点α角比较 3组T1时的α角均小于T0时，差异均有统计学意义(P<0.05)。与HS组比较，AR组、DCR组T2时的α角均变大，差异均有统计学意义(P<0.05)。DCR组T2时的α角大于AR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组不同时间点α角比较角度/°)

2.5 3组不同时间点MA值比较 3组T1时的MA值均低于T0时，差异均有统计学意义(P<0.05)。与HS组比较，AR组、DCR组T2时的MA值均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。DCR组于T2时的MA值高于AR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组不同时间点MA值比较

2.6 3组不同时间点CI值比较 3组T1时的CI值均低于T0时，差异均有统计学意义(P<0.05)。与HS组比较，AR组、DCR组T2时的CI值均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。DCR组于T2时的CI值高于AR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 3组不同时间点CI值比较

2.7 3组不同时间点LY30比较 3组T1时的LY30略低于T0时，但差异无统计学意义(P>0.05)；3组T2时的LY30值高于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)。与HS组比较，AR组、DCR组T2时的LY30值均降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。DCR组于T2时的LY30值低于AR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 3组不同时间点LY30比较

3 讨论

低温会抑制凝血因子，减少血小板的数量，抑制血小板功能，激活纤溶系统，加重患者的凝血功能紊乱，导致止血困难，病死率显著升高[6-7]。TEG动态分析血块形成到纤维蛋白溶解的全过程，是以细胞学为基础的凝血检测模式，用微量全血监测包括凝血因子综合作用(R值)、凝血酶和纤维蛋白的形成速度(K值、α角)、纤维蛋白溶解的状态(LY30)、所形成血凝块的坚固性即纤维蛋白原和血小板功能(MA)，以及总的凝血情况(CI)等指标反映机体的凝血功能[8-9]。

本研究结果显示，低温环境下，巴马小型猪TEG中的R值、K值升高，α角、MA值、CI值降低，LY30早期变化不大，然后升高。由此可见，低温环境下HS猪凝血功能的变化特征为凝血因子缺乏、凝血酶活性减弱、纤维蛋白原消耗增加、血小板功能减弱、纤溶功能增强。实施DCR有助于改善凝血功能和纤溶功能，对血小板功能具有改善作用，与Watts等[10]研究结果一致。在一定温度范围内，低温和凝血功能之间存在剂量反应关系，温度越低，对凝血功能的影响越大。这说明，温度对严重创伤患者凝血功能具有很大影响。因此，在临床上监测严重创伤患者的凝血功能时，必须考虑体温因素的影响。临床上对已经出现凝血功能障碍的严重创伤患者，尤其需要更积极地给予保暖/复温措施，从而改善患者的凝血功能。

综上所述，低温环境下HS猪凝血功能的变化特征为凝血因子缺乏、凝血酶活性减弱、纤维蛋白原消耗增加、血小板功能减弱、纤溶功能增强。低温环境下HS实施DCR对凝血功能影响的特征是主要改善凝血因子活性和纤维蛋白原功能，对血小板功能具有改善作用。本研究还存在一定的局限性：猪的凝血系统比人易激活，这可能会影响本研究结果在人低温HS的具体救治中的应用；本研究的HS模型通过放血建成，与临床上不受控制的出血不完全相同。